NOTA DE ENFERMERIA Fecha: 5 de Noviembre 2019 7:00 AM Recibo paciente Gabriel Galeano de 88 años de edad en el servicio de observación de cirugía cubículo # 3, en cama con DX médico de Hematesis en concho de café y melenas posterior a caída de su propia altura en baño, en posición fowler despierto orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, en compañía de familiar (hijo) paciente refiere aun no bañarse y estar en ayunas, además de sentirse muy incómodo con el pañal el cual se encuentra muy mojado y las sabanas igual y manifiesta sentir ardor en sus ojos. Se le realiza la toma de signos vitales: TA 110/70 mmHg, FR: 21rx´, FC: 67lx´, T° 35,8 °C. Al examen físico ; se observa cabeza simétrica, forma redonda, tamaño proporcional a su cuerpo, implantación de cabello sin presencia de alopecia ,sin pediculosis, cabello y cuero cabelludo sucio con canicie en su totalidad, grosor de cabello delgado, grasoso, no se observa seborrea ni cicatrices, en Cara se observa aspecto palidez, con presencia de líneas de expresión y arrugas por la edad, se observa ojos con buena oclusión y posición de los bordes de los parpados , escasas pestañas, con aparato lacrimal permeable , conjuntivas y escleras enrojecidas, oídos pabellón auricular simétricos y tamaño proporcional al resto de su cuerpo consistencia semidura y blanda en lóbulo con movilidad, y temperatura similar al resto de su cuerpo, Nariz alargada, tamaño proporcional a su cara, tabique recto, simétrico, aleteo nasal en movimiento, permeabilidad de las fosas nasales, labios simétricos, color rosado pálidos resecos, con presencia de prótesis dental removibles , con presencia de barba escasa en maxilas y mentón , cuello simétrico , desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio normal, sin presencia de masas y movimientos activos, pulso carotideo palpable, tórax con piel lisa, vello escaso, forma elíptica simétrico con respiración diafragmatica, Abdomen plano de color amarillo, movimientos peristálticos, en Miembros superiores; canalizado en dorso de la mano izquierda con acceso de líquidos endovenosos permeables bolsa ringer de 500ml pasando a 70cc/h sin signos de flebitis en Genitales, pene demasiado pequeño, presencia de edema extenso del escroto por tumor, Miembros Inferiores simétricos, sin edemas. 8: 00 AM se realiza baño asistido en cama, cambio de pañal, y sabanas, se le realiza higiene bucal, se viste al paciente y se realiza arreglo del cubículo. 9:00 AM Se administra Enalapril tableta x 25 mg vía oral. 9:20AM Paciente ingiere su desayuno en compañía de sus familiares (Esposa e Hijo) 10: AM se administra Hidroclorotiazida tableta x 25 mg vía oral y se realiza la Glucometria dando como resultado 139mg/Dl, paciente que tiene pendiente una endoscopia para determinar la presencia de hemorragia gastrointestinal, por lo cual no se le permite alimentos pesados se le informa de igual manera al paciente y al familiar.
NOTA DE ENFERMERIA Fecha: 28 de Octubre 2019 7:00 AM Recibo paciente masculino Carlos Julio Vivas de 90 años de edad remitido del Hospital Carlos Carmona el día 19/10/19 por motivos cuadro clínico desde hace 2 meses de evolución de sangrado rectal, se encuentra en el servicio de observación de cirugía cubículo # 7, desde el día 25 /10/19 en cama con DX médico Carcinoma Anal e tipo epidérmico invasivo mal diferido , Falla pre renal aguda, HTA; en posición decúbito supino, inmovilizado en miembros superiores, despierto orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, en compañía de familiar (hijo) paciente refiere aun no bañarse, refiere dolor, pulsación en el ano y tener estreñimiento. Se le realiza la toma de signos vitales: TA: 140/65 mmHg, FR: 18rx´, FC: 72 lx´, T° 36,8 °C. (Pulso débil) Al examen físico ; se observa cabeza simétrica, forma redonda, tamaño proporcional a su cuerpo, implantación de cabello sin presencia de alopecia ,sin pediculosis, cabello y cuero cabelludo sucio con canicie en su totalidad, grosor de cabello delgado, grasoso, no se observa seborrea ni cicatrices, en Cara se observa piel con ictericia, con presencia de líneas de expresión y arrugas por la edad, se observa ojos con buena oclusión y posición de los bordes de los parpados ,pestañas bien implantadas, con aparato lacrimal permeable , conjuntivas pálidas y escleras amarillentas , oídos pabellón auricular simétricos y tamaño proporcional al resto de su cuerpo consistencia semidura y blanda en lóbulo con movilidad, y temperatura similar al resto de su cuerpo, Nariz alargada, tamaño proporcional a su cara, tabique recto, simétrico, aleteo nasal en movimiento, permeabilidad de las fosas nasales, labios simétricos, color rosado pálidos, con ausencia de piezas dentales molares, premolares, caninos e incisivos en parte de arriba y con ausencia de , premolares y caninos en la parte inferior, con presencia de abundante barba en maxilas y mentón , cuello simétrico , desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio bajo , sin presencia de masas y movimientos activos, pulso carotideo palpable, tórax con piel lisa, vello escaso, forma elíptica esternón escavado, con respiración diafragmática, Abdomen plano de color amarillo, movimientos peristálticos, en Miembros superiores; inmovilizado canalizado en dorso de la mano izquierda con fecha del 27 de octubre 2019 con catéter yelco # 22 sin signos de flebitis, en Genitourinario con presencia de sonda vesical desde el 19 de octubre 2019 eliminando orina coluria, se inspecciona región perianal sin presencia de sangrado paciente con pañal permanente . Miembros Inferiores simétricos, sin edemas. 8: 00 AM se realiza baño asistido en cama, cambio de pañal, y sabanas, se le realiza higiene bucal, se le afeita barba, se viste al paciente, se arropa y se realiza arreglo del cubículo. 9:00 AM Se administra 1 amp de Enoxoparina x 40mg vía SC 9:20AM Paciente ingiere dieta líquida más complemento nutricional líquido Ensure Compact en presencia de familiar (Hijo) Paciente a la espera de RMN abdominal- pélvica y radiografía de tórax Laparoscopia programada para el 30 /10/19 Valoración por anestesiología Valoración por nutrición clínica Resultados paraclínicos pre quirúrgicos
Fecha: Octubre 28 de 2019 Hora: 8:00 a.m. Paciente: Cristian Bustamante
Recibo al paciente Cristian, quien refiere haber ingresado al servicio porque “casi se muere en la casa una semana atrás” debido a una infección en uno de los orificios de entrada de bala. Refiere también que “le pegaron 4 tiros el 30 de septiembre”; uno en la mano, en la espalda con compromiso de la C8 la cual lo dejó en estado de discapacidad desde la mitad del dorso hasta los miembros inferiores, otro que le ocasionó perforación de un pulmón derecho y el último en la región zigomática. El paciente insiste en que el frío le genera dolor en la zona del pulmón y la espalda, al lado derecho donde fue el impacto de la bala, también refiere mucho dolor al apoyarse en el lado derecho del dorso, este dolor indica él que es un 8 o 9 en la escala de dolor. En la herida que tiene al lado derecho del tórax siente que le “sale un olor fétido” y al momento de la curación siente que hay un escape de aire de esa herida. Se siente un poco desesperado debido a que no sabe cuándo lo van a operar y le van a sacar las balas, ya que son esos dolores lo que le generan mucho estrés; sin embargo, se siente capaz de sobrellevar la situación por la cual está pasando. Se levanta fácilmente en las noches porque tiene pesadillas y cuando alguien se le acerca mientras está dormido, se levanta alerta y asustado. Es un paciente 38 años de edad, masculino, despierto, alerta, consciente, ubicado en las tres esferas, en posición semifowler con nulo movimiento de sus extremidades inferiores y con dificultad para cambiarse de posición, no se encuentra acompañado, con incomodidad por estar aún sin bañar, con pañal sin cambiar, con diagnóstico médico de Trauma raquimedular. Al examen físico cefalocaudal se evidencian signos vitales de: F.C= 102 pulsaciones/minuto, T.A= 120/60, T°= 37.5, F.R= 21, sin embargo no puede realizar respiraciones profundas. Se observa heridas en el tórax anterior en la parte derecha, cubierta con apósitos limpios, presenta otra herida causada por una escara a nivel sacrolumbar, la cual se encontraba con un apósito duoDERM y apósitos limpios sobre el mismo, sin embargo, los esparadrapos que los sostenían se habían despegado. Se auscultan ruidos peristálticos normales y dolor a la palpación en el flanco derecho, desde la parte umbilical hasta los miembros inferiores no hay respuesta motora ni sensible, por ende, el paciente utiliza pañal, el cual se encuentra limpio, el paciente no ha realizado deposición desde el día de ayer, y sonda vesical a permanencia con fecha del 26 de octubre; hasta las 8 am había drenado 250cc, se evidencia erección del pene. En el talón se encuentran una úlcera por presión grado dos. Según el Kardex de enfermería, el paciente es alérgico al Tramadol. Se le está suministrando Enoxaparina x 40mg Subcutánea 1 vez al día, Dipirona 1 ampolla E.V a las 8 am y a las 4 pm, Vancomicina 2 frascos E.V a las 12 pm. Diagnóstico de Enfermería: - Deterioro de la integridad cutánea r/c dificultad y dolor para cambiarse de posición e/p ulceras por presión en zona sacrolumbar y en el talón. Objetivo: Proporcionar un ambiente de confort para el paciente, reduciendo el dolor y la incomodidad. Intervenciones: Se realiza baño en ducha con camilla al paciente, cambio de pañal, se humectan las partes de riesgo para úlceras por presión o lesiones por el pañal, se aseguran los apósitos de la úlcera de la zona sacrolumbar, se realiza cambio de sábanas y ropa al paciente. Se le suministra al paciente Enoxaparina y Dipirona a las 10:27. Se deja al paciente en buenas condiciones, despierto, consciente y alerta, en posición semifowler, con cambio de vestido, pañal y de sábanas, medicamentos suministrados, con 450cc de drenaje de orina por sonda vesical a permanencia, signos vitales sin alteraciones y pendiente a las 12:00 suministrar Vancomicina.
NOTA DE ENFERMERIA Paciente: Cristian Bustamante Bahos N° identificación: 1118283909 Fecha y hora: noviembre 5 / 2019 Recibo paciente masculino de 38 años ubicado en el cubículo 15 en el servicio de observación cirugía, la jefe del servicio indica que el paciente estuvo solo desde la noche anterior, resalta el cambio de posición para el paciente y también indica que en horas de la madrugada el paciente se quejó de dolor. Al ingresar al cubículo encuentro paciente despierto, alerta, consciente y orientado en lugar, tiempo y persona, sin acompañante, acostado en posición supina, , sin evidencia de signos de dificultad respiratoria, elimina espontaneo por sonda, sin soporte de oxígeno. Visible se observa acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo con vena permeable, sin signos de flebitis o infiltración, sin conexión a líquidos.; se observa también bolsa recolectora de orina en el extremo derecho de la cama la cual se encuentra con 300 ml de orina de color amarillo claro, el catéter que llega hasta la bolsa recolectora se observa sin pliegues ni obstrucción. Paciente refiere sentirse en buenas condiciones generales, por momentos modulando dolor en hemitórax derecho. Tolerando vía oral sin complicaciones, niega presencia de sintomatología respiratoria, gastrointestinal y genitourinaria. Paciente resalta perdida de sensibilidad en miembros inferiores. Paciente con antecedentes de trauma raqui-medular – nivel T8, se encuentra hospitalizado en contexto de infección del sitio operatorio con decortificacion pulmonar derecha como consecuencia de una hemorragia pleural secundario a herida de arma de fuego, en manejo con antibiótico (cefepime + vancomicina) y curaciones por TEO en ulceras por presión en región sacro-coccígea. Cuenta con TAC de tórax institucional que evidencia derrame pleural derecho residual con características de colección de pus al interior de la cavidad. Paciente en seguimiento por Cx de tórax quienes indicaron drenado + lavado + nueva decortificacion, a la espera de programación según disponibilidad de quirófano. Hemodinamicamente estable, con solicitud de radiografía de tórax de control, se considera continuar con igual plan de manejo. EXAMEN FISICO: Se toman signos vitales sin complicación alguna y se registra: presión arterial (mmHg): 120/65, presión arterial media (mmHg): 83, lugar toma PA: miembro superior derecho. Frecuencia cardiaca (Lat/min): 89. Frecuencia respiratoria (RPM): 15. Saturación de oxígeno: 95%. Temperatura (°C): 36,3 lugar toma de temperatura: axilar derecho. Pupilas isocóricas reactivas a la luz, cabeza de aspecto normal. Cara cicatrices por trauma con arma de fuego. Mucosas de aspecto normal, cuello móvil simétrico de aspecto normal. Tórax: en pulmones a la inspección presencia de cicatrices por traumas con armas cortopunzantes, a la auscultación presencia de ruidos anormales estertores por exceso de líquidos. A la percusión sonido hiperesonante. Corazón, a la inspección el PMI normal, a la auscultación sonidos normales, a la percusión sonido mate. Abdomen, con cicatrices por trauma con armas cortopunzantes, a la palpación, abdomen depresible y blando. Extremidades superiores simétricas y móviles. Extremidades inferiores simétricas sin movilidad con una escala de fuerza muscular 0/5 debido a trauma raquimedular T8. Sin déficit neurológico aparente. Se le realiza higiene, baño en cama, cambio de sabanas y se le administra medicamentos ordenados por el medico: cefepime 1 gr EV horario: 10:00 am, dipirona 2,5 gr EV horario: 9:00 am. Se realiza curación de ulcera por presión junto al jefe del servicio, y se cubrió con duoderm. Plan de manejo incluye continuar en sala de observación cirugía, con recomendación de dieta común con control de ingesta, solución de Hartman pasar 100 cc C/H por vía EV, cefepime 1 gr C/ 8h EV, vancomicina 1gr C/12h EV, Dipirona 2,5 gr C/8h EV, omeprazol X 40 mg C/24h EV. Continuar control de signos vitales, con recomendación de cambio de posición y curación por TEO para UPP en región sacro- coccígea.
NOTA DE ENFERMERÍA Fecha: 05 de Noviembre de 2019 7:00 AM Recibo paciente María Nelly Urbano de 57 años de edad en el servicio de observación de cirugía en cama #7 en posición de cubito semifowler, despierta, orientada en tiempo lugar y persona, acompañada de su esposo con Dx medico de Escleroderma Localizada, la paciente refiere no haberse bañado aun porque estaba esperando a que le terminara de pasar el medicamento, se realiza anamnesis en la cual la paciente refiere que ingreso al servicio el 24 de Octubre del 2019 “porque le salieron unas placas en el pecho que picaban y se engrosaban con el tiempo”, antecedentes personal de Hipertensión Arterial, la paciente puede movilizarse por sus propios medios, refiere sentir dolor en miembro inferior izquierdo al flexionar, ve nublado ya que las placas le han salido en los parpados, refiere que el cabello se le empezó a car cuando empezaron a salir las placas, refiere que las placas han disminuido bastante gracias al medicamento. Se realiza toma de signos vitales: TA: 120/70, FC: 87, FR: 23, T°: 37.5 °C, SpO2: 99%. Al examen físico se observan fibrosis cutáneas en forma de placas en todo el cuerpo, duras, sin movimiento y sin dolor, en cuello se observa biopsia en la parte derecha sin ningún signo de infección, en tórax se observa biopsia en parte derecha a nivel inferior de la clavícula sin signos de infección, la paciente refiere que se le reventó una placa en el codo del lado derecho el cual se observa sin signos de infección, paciente se encuentra con catéter venoso central con acceso de líquidos endovenosos permeables, la piel le la paciente se observa reseca, a la palpación del abdomen distendido y duro, al inspeccionar y palpar no se encuentra edema en ninguna parte del cuerpo. 9:00 AM Paciente ingiere desayuno con recomendación de dieta hiposodica. 9:30 AM Se administra según orden medica Acetaminofén 2 tabletas x 500mg vía oral. 10:00 AM Paciente se dirige acompañada por enfermera al baño para realizar su aseo personal, se realiza cambio de sabanas y arreglo de cubículo. 10:30 AM se administra según orden medica Ranitidina 1 ampolla x 50 mg vía endovenosa por buretrol. 11:00 AM Se realiza curación de heridas dos biopsias y un estallido de placa, se cubre herida con gasa vaselinada para garantizar la cicatrización, se dejan heridas cubiertas. Paciente que tiene pendiente Administración de Taczobactam frasco, polvo estéril para reconstituir x 4.5 gramos, Resultados TAC cuello, Resultados Ecocardiografía transtoracica. Firma: Vanessa Varela Franco Joshua Zapata Solano
NOTA DE ENFERMERIA
ResponderEliminarFecha: 5 de Noviembre 2019
7:00 AM Recibo paciente Gabriel Galeano de 88 años de edad en el servicio de observación de cirugía cubículo # 3, en cama con DX médico de Hematesis en concho de café y melenas posterior a caída de su propia altura en baño, en posición fowler despierto orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, en compañía de familiar (hijo) paciente refiere aun no bañarse y estar en ayunas, además de sentirse muy incómodo con el pañal el cual se encuentra muy mojado y las sabanas igual y manifiesta sentir ardor en sus ojos. Se le realiza la toma de signos vitales: TA 110/70 mmHg, FR: 21rx´, FC: 67lx´, T° 35,8 °C. Al examen físico ; se observa cabeza simétrica, forma redonda, tamaño proporcional a su cuerpo, implantación de cabello sin presencia de alopecia ,sin pediculosis, cabello y cuero cabelludo sucio con canicie en su totalidad, grosor de cabello delgado, grasoso, no se observa seborrea ni cicatrices, en Cara se observa aspecto palidez, con presencia de líneas de expresión y arrugas por la edad, se observa ojos con buena oclusión y posición de los bordes de los parpados , escasas pestañas, con aparato lacrimal permeable , conjuntivas y escleras enrojecidas, oídos pabellón auricular simétricos y tamaño proporcional al resto de su cuerpo consistencia semidura y blanda en lóbulo con movilidad, y temperatura similar al resto de su cuerpo, Nariz alargada, tamaño proporcional a su cara, tabique recto, simétrico, aleteo nasal en movimiento, permeabilidad de las fosas nasales, labios simétricos, color rosado pálidos resecos, con presencia de prótesis dental removibles , con presencia de barba escasa en maxilas y mentón , cuello simétrico , desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio normal, sin presencia de masas y movimientos activos, pulso carotideo palpable, tórax con piel lisa, vello escaso, forma elíptica simétrico con respiración diafragmatica, Abdomen plano de color amarillo, movimientos peristálticos, en Miembros superiores; canalizado en dorso de la mano izquierda con acceso de líquidos endovenosos permeables bolsa ringer de 500ml pasando a 70cc/h sin signos de flebitis en Genitales, pene demasiado pequeño, presencia de edema extenso del escroto por tumor, Miembros Inferiores simétricos, sin edemas.
8: 00 AM se realiza baño asistido en cama, cambio de pañal, y sabanas, se le realiza higiene bucal, se viste al paciente y se realiza arreglo del cubículo.
9:00 AM Se administra Enalapril tableta x 25 mg vía oral.
9:20AM Paciente ingiere su desayuno en compañía de sus familiares (Esposa e Hijo)
10: AM se administra Hidroclorotiazida tableta x 25 mg vía oral y se realiza la Glucometria dando como resultado 139mg/Dl, paciente que tiene pendiente una endoscopia para determinar la presencia de hemorragia gastrointestinal, por lo cual no se le permite alimentos pesados se le informa de igual manera al paciente y al familiar.
Alexandra Hurtado Cantero
Lina Dayana Rengifo
NOTA DE ENFERMERIA
ResponderEliminarFecha: 28 de Octubre 2019
7:00 AM Recibo paciente masculino Carlos Julio Vivas de 90 años de edad remitido del Hospital Carlos Carmona el día 19/10/19 por motivos cuadro clínico desde hace 2 meses de evolución de sangrado rectal, se encuentra en el servicio de observación de cirugía cubículo # 7, desde el día 25 /10/19 en cama con DX médico Carcinoma Anal e tipo epidérmico invasivo mal diferido , Falla pre renal aguda, HTA; en posición decúbito supino, inmovilizado en miembros superiores, despierto orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, en compañía de familiar (hijo) paciente refiere aun no bañarse, refiere dolor, pulsación en el ano y tener estreñimiento. Se le realiza la toma de signos vitales: TA: 140/65 mmHg, FR: 18rx´, FC: 72 lx´, T° 36,8 °C. (Pulso débil) Al examen físico ; se observa cabeza simétrica, forma redonda, tamaño proporcional a su cuerpo, implantación de cabello sin presencia de alopecia ,sin pediculosis, cabello y cuero cabelludo sucio con canicie en su totalidad, grosor de cabello delgado, grasoso, no se observa seborrea ni cicatrices, en Cara se observa piel con ictericia, con presencia de líneas de expresión y arrugas por la edad, se observa ojos con buena oclusión y posición de los bordes de los parpados ,pestañas bien implantadas, con aparato lacrimal permeable , conjuntivas pálidas y escleras amarillentas , oídos pabellón auricular simétricos y tamaño proporcional al resto de su cuerpo consistencia semidura y blanda en lóbulo con movilidad, y temperatura similar al resto de su cuerpo, Nariz alargada, tamaño proporcional a su cara, tabique recto, simétrico, aleteo nasal en movimiento, permeabilidad de las fosas nasales, labios simétricos, color rosado pálidos, con ausencia de piezas dentales molares, premolares, caninos e incisivos en parte de arriba y con ausencia de , premolares y caninos en la parte inferior, con presencia de abundante barba en maxilas y mentón , cuello simétrico , desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio bajo , sin presencia de masas y movimientos activos, pulso carotideo palpable, tórax con piel lisa, vello escaso, forma elíptica esternón escavado, con respiración diafragmática, Abdomen plano de color amarillo, movimientos peristálticos, en Miembros superiores; inmovilizado canalizado en dorso de la mano izquierda con fecha del 27 de octubre 2019 con catéter yelco # 22 sin signos de flebitis, en Genitourinario con presencia de sonda vesical desde el 19 de octubre 2019 eliminando orina coluria, se inspecciona región perianal sin presencia de sangrado paciente con pañal permanente . Miembros Inferiores simétricos, sin edemas.
8: 00 AM se realiza baño asistido en cama, cambio de pañal, y sabanas, se le realiza higiene bucal, se le afeita barba, se viste al paciente, se arropa y se realiza arreglo del cubículo.
9:00 AM Se administra 1 amp de Enoxoparina x 40mg vía SC
9:20AM Paciente ingiere dieta líquida más complemento nutricional líquido Ensure Compact en presencia de familiar (Hijo)
Paciente a la espera de RMN abdominal- pélvica y radiografía de tórax
Laparoscopia programada para el 30 /10/19
Valoración por anestesiología
Valoración por nutrición clínica
Resultados paraclínicos pre quirúrgicos
Alexandra Hurtado Cantero
María Alejandra Vera
Fecha: Octubre 28 de 2019
ResponderEliminarHora: 8:00 a.m.
Paciente: Cristian Bustamante
Recibo al paciente Cristian, quien refiere haber ingresado al servicio porque “casi se muere en la casa una semana atrás” debido a una infección en uno de los orificios de entrada de bala. Refiere también que “le pegaron 4 tiros el 30 de septiembre”; uno en la mano, en la espalda con compromiso de la C8 la cual lo dejó en estado de discapacidad desde la mitad del dorso hasta los miembros inferiores, otro que le ocasionó perforación de un pulmón derecho y el último en la región zigomática. El paciente insiste en que el frío le genera dolor en la zona del pulmón y la espalda, al lado derecho donde fue el impacto de la bala, también refiere mucho dolor al apoyarse en el lado derecho del dorso, este dolor indica él que es un 8 o 9 en la escala de dolor. En la herida que tiene al lado derecho del tórax siente que le “sale un olor fétido” y al momento de la curación siente que hay un escape de aire de esa herida. Se siente un poco desesperado debido a que no sabe cuándo lo van a operar y le van a sacar las balas, ya que son esos dolores lo que le generan mucho estrés; sin embargo, se siente capaz de sobrellevar la situación por la cual está pasando. Se levanta fácilmente en las noches porque tiene pesadillas y cuando alguien se le acerca mientras está dormido, se levanta alerta y asustado.
Es un paciente 38 años de edad, masculino, despierto, alerta, consciente, ubicado en las tres esferas, en posición semifowler con nulo movimiento de sus extremidades inferiores y con dificultad para cambiarse de posición, no se encuentra acompañado, con incomodidad por estar aún sin bañar, con pañal sin cambiar, con diagnóstico médico de Trauma raquimedular. Al examen físico cefalocaudal se evidencian signos vitales de: F.C= 102 pulsaciones/minuto, T.A= 120/60, T°= 37.5, F.R= 21, sin embargo no puede realizar respiraciones profundas. Se observa heridas en el tórax anterior en la parte derecha, cubierta con apósitos limpios, presenta otra herida causada por una escara a nivel sacrolumbar, la cual se encontraba con un apósito duoDERM y apósitos limpios sobre el mismo, sin embargo, los esparadrapos que los sostenían se habían despegado. Se auscultan ruidos peristálticos normales y dolor a la palpación en el flanco derecho, desde la parte umbilical hasta los miembros inferiores no hay respuesta motora ni sensible, por ende, el paciente utiliza pañal, el cual se encuentra limpio, el paciente no ha realizado deposición desde el día de ayer, y sonda vesical a permanencia con fecha del 26 de octubre; hasta las 8 am había drenado 250cc, se evidencia erección del pene. En el talón se encuentran una úlcera por presión grado dos. Según el Kardex de enfermería, el paciente es alérgico al Tramadol. Se le está suministrando Enoxaparina x 40mg Subcutánea 1 vez al día, Dipirona 1 ampolla E.V a las 8 am y a las 4 pm, Vancomicina 2 frascos E.V a las 12 pm.
Diagnóstico de Enfermería: - Deterioro de la integridad cutánea r/c dificultad y dolor para cambiarse de posición e/p ulceras por presión en zona sacrolumbar y en el talón.
Objetivo: Proporcionar un ambiente de confort para el paciente, reduciendo el dolor y la incomodidad.
Intervenciones: Se realiza baño en ducha con camilla al paciente, cambio de pañal, se humectan las partes de riesgo para úlceras por presión o lesiones por el pañal, se aseguran los apósitos de la úlcera de la zona sacrolumbar, se realiza cambio de sábanas y ropa al paciente. Se le suministra al paciente Enoxaparina y Dipirona a las 10:27.
Se deja al paciente en buenas condiciones, despierto, consciente y alerta, en posición semifowler, con cambio de vestido, pañal y de sábanas, medicamentos suministrados, con 450cc de drenaje de orina por sonda vesical a permanencia, signos vitales sin alteraciones y pendiente a las 12:00 suministrar Vancomicina.
Elaboró:
Joshua Zapata Solano
Vanessa Varela Franco
NOTA DE ENFERMERIA
ResponderEliminarPaciente: Cristian Bustamante Bahos
N° identificación: 1118283909
Fecha y hora: noviembre 5 / 2019
Recibo paciente masculino de 38 años ubicado en el cubículo 15 en el servicio de observación cirugía, la jefe del servicio indica que el paciente estuvo solo desde la noche anterior, resalta el cambio de posición para el paciente y también indica que en horas de la madrugada el paciente se quejó de dolor. Al ingresar al cubículo encuentro paciente despierto, alerta, consciente y orientado en lugar, tiempo y persona, sin acompañante, acostado en posición supina, , sin evidencia de signos de dificultad respiratoria, elimina espontaneo por sonda, sin soporte de oxígeno. Visible se observa acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo con vena permeable, sin signos de flebitis o infiltración, sin conexión a líquidos.; se observa también bolsa recolectora de orina en el extremo derecho de la cama la cual se encuentra con 300 ml de orina de color amarillo claro, el catéter que llega hasta la bolsa recolectora se observa sin pliegues ni obstrucción.
Paciente refiere sentirse en buenas condiciones generales, por momentos modulando dolor en hemitórax derecho. Tolerando vía oral sin complicaciones, niega presencia de sintomatología respiratoria, gastrointestinal y genitourinaria. Paciente resalta perdida de sensibilidad en miembros inferiores.
Paciente con antecedentes de trauma raqui-medular – nivel T8, se encuentra hospitalizado en contexto de infección del sitio operatorio con decortificacion pulmonar derecha como consecuencia de una hemorragia pleural secundario a herida de arma de fuego, en manejo con antibiótico (cefepime + vancomicina) y curaciones por TEO en ulceras por presión en región sacro-coccígea. Cuenta con TAC de tórax institucional que evidencia derrame pleural derecho residual con características de colección de pus al interior de la cavidad. Paciente en seguimiento por Cx de tórax quienes indicaron drenado + lavado + nueva decortificacion, a la espera de programación según disponibilidad de quirófano. Hemodinamicamente estable, con solicitud de radiografía de tórax de control, se considera continuar con igual plan de manejo.
EXAMEN FISICO:
Se toman signos vitales sin complicación alguna y se registra: presión arterial (mmHg): 120/65, presión arterial media (mmHg): 83, lugar toma PA: miembro superior derecho. Frecuencia cardiaca (Lat/min): 89. Frecuencia respiratoria (RPM): 15. Saturación de oxígeno: 95%. Temperatura (°C): 36,3 lugar toma de temperatura: axilar derecho. Pupilas isocóricas reactivas a la luz, cabeza de aspecto normal. Cara cicatrices por trauma con arma de fuego. Mucosas de aspecto normal, cuello móvil simétrico de aspecto normal. Tórax: en pulmones a la inspección presencia de cicatrices por traumas con armas cortopunzantes, a la auscultación presencia de ruidos anormales estertores por exceso de líquidos. A la percusión sonido hiperesonante. Corazón, a la inspección el PMI normal, a la auscultación sonidos normales, a la percusión sonido mate. Abdomen, con cicatrices por trauma con armas cortopunzantes, a la palpación, abdomen depresible y blando. Extremidades superiores simétricas y móviles. Extremidades inferiores simétricas sin movilidad con una escala de fuerza muscular 0/5 debido a trauma raquimedular T8. Sin déficit neurológico aparente.
Se le realiza higiene, baño en cama, cambio de sabanas y se le administra medicamentos ordenados por el medico: cefepime 1 gr EV horario: 10:00 am, dipirona 2,5 gr EV horario: 9:00 am. Se realiza curación de ulcera por presión junto al jefe del servicio, y se cubrió con duoderm.
Plan de manejo incluye continuar en sala de observación cirugía, con recomendación de dieta común con control de ingesta, solución de Hartman pasar 100 cc C/H por vía EV, cefepime 1 gr C/ 8h EV, vancomicina 1gr C/12h EV, Dipirona 2,5 gr C/8h EV, omeprazol X 40 mg C/24h EV. Continuar control de signos vitales, con recomendación de cambio de posición y curación por TEO para UPP en región sacro- coccígea.
Firma: Edwin Rendón
María Alejandra Vera
NOTA DE ENFERMERÍA
ResponderEliminarFecha: 05 de Noviembre de 2019
7:00 AM Recibo paciente María Nelly Urbano de 57 años de edad en el servicio de observación de cirugía en cama #7 en posición de cubito semifowler, despierta, orientada en tiempo lugar y persona, acompañada de su esposo con Dx medico de Escleroderma Localizada, la paciente refiere no haberse bañado aun porque estaba esperando a que le terminara de pasar el medicamento, se realiza anamnesis en la cual la paciente refiere que ingreso al servicio el 24 de Octubre del 2019 “porque le salieron unas placas en el pecho que picaban y se engrosaban con el tiempo”, antecedentes personal de Hipertensión Arterial, la paciente puede movilizarse por sus propios medios, refiere sentir dolor en miembro inferior izquierdo al flexionar, ve nublado ya que las placas le han salido en los parpados, refiere que el cabello se le empezó a car cuando empezaron a salir las placas, refiere que las placas han disminuido bastante gracias al medicamento. Se realiza toma de signos vitales: TA: 120/70, FC: 87, FR: 23, T°: 37.5 °C, SpO2: 99%. Al examen físico se observan fibrosis cutáneas en forma de placas en todo el cuerpo, duras, sin movimiento y sin dolor, en cuello se observa biopsia en la parte derecha sin ningún signo de infección, en tórax se observa biopsia en parte derecha a nivel inferior de la clavícula sin signos de infección, la paciente refiere que se le reventó una placa en el codo del lado derecho el cual se observa sin signos de infección, paciente se encuentra con catéter venoso central con acceso de líquidos endovenosos permeables, la piel le la paciente se observa reseca, a la palpación del abdomen distendido y duro, al inspeccionar y palpar no se encuentra edema en ninguna parte del cuerpo.
9:00 AM Paciente ingiere desayuno con recomendación de dieta hiposodica.
9:30 AM Se administra según orden medica Acetaminofén 2 tabletas x 500mg vía oral.
10:00 AM Paciente se dirige acompañada por enfermera al baño para realizar su aseo personal, se realiza cambio de sabanas y arreglo de cubículo.
10:30 AM se administra según orden medica Ranitidina 1 ampolla x 50 mg vía endovenosa por buretrol.
11:00 AM Se realiza curación de heridas dos biopsias y un estallido de placa, se cubre herida con gasa vaselinada para garantizar la cicatrización, se dejan heridas cubiertas.
Paciente que tiene pendiente Administración de Taczobactam frasco, polvo estéril para reconstituir x 4.5 gramos, Resultados TAC cuello, Resultados Ecocardiografía transtoracica.
Firma:
Vanessa Varela Franco
Joshua Zapata Solano