Nota de enfermería Paciente: Jhon Erick Guerrero Savedra. Recibo paciente masculino de 23 años de edad, identificado con la cédula de ciudadanía 1107104020 en el servicio de urgencias filtro, paciente en cama en posición decúbito supino en habitación compartida y en compañía de su familiar. Paciente despierto y orientado totalmente en tiempo lugar y persona, con un Dx de úlceras de decúbito, antecedentes de paraplejia de miembros inferiores y hemiplejia en miembro superior derecho a causa de una herida de arma de fuego en el cuello. Se toman signos vitales, Presión arterial 120/70, temperatura 34.9 y con escalofrío, pulso 70 x minuto. Paciente en cama se le realiza curación de cuatro escaras, dos en el glúteo, sacra y en parte anterior de la pierna izquierda. Al realizar el examen físico se encontró, cabeza: se observa simétrica al resto del cuerpo, forma redonda, tamaño adecuado al cuerpo, buena implantación, buena higiene y sin parásitos, al palparse no se encontraron masas, ni depresiones. Cara: se observó simétrica, redonda, sin presencia de movimientos voluntarios, cicatrices y facie tranquila; a la palpación no se encontraron masas ni hundimientos, ni zonas dolorosas. Ojos: se observaron los parpados con buena oclusión, íntegros, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socóricas; a la palpación no hubo presencia de masas ni dolor y buen noto ocular; oídos sin presencia de masas ni dolor, simetría y tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, íntegra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y sin dientes. Cuello: piel integra sin presencia de masas, pero con cicatriz debido a una herida con arma de fuego hace 4 años y sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, íntegro, tipo de respiración torácica, sin zonas dolorosas. Corazón: contorno normal. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel con rojez debido a un pañal que tiene pues; la palpación sin dolor en ninguna región abdominal y sin presencia de masas. Se observa pérdida de la movilidad en el miembro superior derecho, a causa de un impacto de bala, este miembro está cubierto por vendas, presencia de vello, cicatrices y sin presencia de masas ni hundimientos en el miembro superior izquierdo, este tiene buena función muscular. Miembros inferiores con pérdida de la movilidad a causa de un impacto de bala, y genitales en un estado de higiene no tan adecuado, debido a una esclera cerca a este.
Nayeli Colorado, Juan Esteban Ospinal Nota de enfermería Paciente: Jhon Erick Guerrero Saavedra. Recibo paciente masculino de 23 años de edad, identificado con la cédula de ciudadanía 1107104020 en el servicio de urgencias filtro, paciente en cama en posición decúbito supino en habitación compartida y en compañía de su familiar. Paciente despierto y orientado totalmente en tiempo lugar y persona, con un Dx úlceras de decúbito, antecedentes de paraplejia de miembros inferiores y hemiplejia en miembro superior derecho a causa de una herida de arma de fuego con impacto en C7 . Se toman signos vitales, Presión arterial 120/70, temperatura 34.9 y con escalofrío, pulso 70 x minuto. Paciente en cama se le realiza curación de cuatro escaras, dos en el glúteo, sacra y en parte posterior media de la pierna izquierda. Al realizar el examen físico se encontró, Cabeza: se observa simétrica al resto del cuerpo, forma redonda, tamaño adecuado al cuerpo, buena implantación de cabello, buena higiene y sin parásitos, al palparse no se encontraron masas, ni depresiones. Cara: se observó simétrica, redonda, sin presencia de movimientos involuntarios, buena implantación de vellos, cicatrices y facie tranquila; a la palpación no se encontraron masas ni hundimientos, ni zonas dolorosas. Ojos: se observaron los parpados con buena oclusión, íntegros, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas isocóricas; a la palpación no hubo presencia de masas ni dolor y buen tono ocular; Oídos sin presencia de masas ni dolor, simetría y tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, íntegra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y con dientes. Cuello: piel integra sin presencia de masas, pero con cicatriz en parte posterior debido a una herida con arma de fuego hace 4 años y sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, íntegro, tipo de respiración torácica, sin zonas dolorosas, tatuaje a la vista en región infraclavicular. Corazón: contorno normal. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel con rojez debido a un pañal que tiene puesto; la palpación sin dolor en ninguna región abdominal por consecuencia de lesión en medula espinal no percibe dolor, y sin presencia de masas. Se observa pérdida de la movilidad en el miembro superior derecho, a causa de un impacto de bala, este miembro está cubierto por vendas, presencia de vello, cicatrices y sin presencia de masas ni hundimientos en el miembro superior izquierdo, este tiene buena función muscular. Miembros inferiores con pérdida de la movilidad y sensibilidad a causa de un impacto de bala, y genitales en un estado de higiene no tan adecuado, debido a una escara cerca a este.
IVANNA ARROYAVE JORGE DUARTE NOMBRE DEL PACIENTE: ALVARO LASSO EDAD: 85 SEXO: MASCULINO CC: 6335801 FECHA DE INGRESO: 24/09/2019 DIAGNOSTICO MÉDICO: ESCARA SACRA INFECTADA LRA- TRASTORNO HIDROELECTRICO, ANEMIA MICROCITIVA. FECHA: OCTUBRE 30/ 2019 NOTA DE ENFERMERIA 8:30 am- Recibimos en servicio de urgencias en la cama 6B, paciente adulto mayor de 85 años, masculino, consiente, con sonda nasoyeyunal , con nutrición parenteral, cánula simple de 21%, acompañado de su hija, Con diagnostico medico: Escara sacra sobre infectada LRA- trastorno hidrolitico y anemia microcitiva en posición decúbito supino. Se realiza control de signos vitales, tensión arterial 125/80, temperatura 37 C°, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto en la valoración se observa que la cabeza es redonda, simétrica, con implantación del pelo simétrica ,cabello color blanco, no presenta seborrea ,grueso y seco, la facie de su cara es caquéctica, tez de negra, pero se le observaba palidez, no presenta masas ni zonas hipoanestica o dolorosas, no presenta dolor en la glándula parotídea y ganglios auriculares, se palpa la arteria temporal se presenta sensibilidad, no presenta movimientos involuntarios y no presenta vello facial. En sus ojos se observa parpados íntegros, con buena oclusión, la posición de bordes sin alteración como el ectropión y entropión, rima palpebral sin alteración, pestañas con implantación integra, aparato lacrimal permeable e íntegro, la conjuntiva palpebral se observa color rojizo sin alteraciones e íntegro, su esclera es de color blanca, la córnea es transparente sensible e integra, Iris color café, cristalino transparente alteración pupilas: isofóricas forma redonda, no se observó la reacción a la luz, la reacción de acomodación, ni el reflejo consensual porque el paciente no colaboro por su estado ,en los oídos ubicados en la región lateral temporal, íntegros, simétricos, tamaño proporcional al resto del cuerpo, el pabellón no presenta alteraciones como deformidades, inflamación, traumas, edemas, tofos, y otras lesiones de piel, secreción en la palpación presenta consistencia cartilaginosa, no presenta zonas de hipoanestia o zonas dolorosas, y el pabellón auricular es movible. No se le valoro con otoscopio, en la nariz se observa que es achatada, proporcional a la cara, tabique rectos, simétrico, no presenta manchas, vascularizaciones, lesiones, enrojecimiento, o cicatrices, no presenta zonas de hipoanestia o zonas dolorosas y no se palpan masas, no se realiza valoración con rinoscopio por sonsa y cánula, en la orofaringe aspecto facial del paciente no presenta alteración, forma de respiración nasal, maxilas sin hundimientos, prominencias o fracturas, labios, simétrico, tamaño proporcional al cuerpo, color morado, resecos no presenta zonas hipo anestésicas o zona dolorosas, mucosa bucal reseca, integra ,en los Dientes se observa ausencia de algunas piezas dentales, sin hemorragias, no se observa inflamación de las encías, Lengua pequeña y seca, no presenta movimientos involuntarios integra.No se observó paladar ovula, arcos palatoglosos y arcos palatofaringeo, amígdalas, pared posterior de la boca, por que el paciente no colabora por su estado.
CONTINUACION DE LA NOTA DE IVANNA ARROYAVE Y JORGE DUARTE Cuello integro, no hay presencia de masa, simétrico no hay desviación de la tráquea, no se observa ingurgitación yugular, en los movimientos no fue posible valorar por el estado en el que se encuentra el paciente, no colaborada, no hay zonas de hipoanesticas o dolorosas, pulso carotideo no palpable, tiroides no palpable ni visible, en los Pulmones se observa Estado de nutrición general y desarrollo musco esquelético: desnutrido, estado de piel contextura seca, sin presencia de zonas de hiperpigmentacion o hipopigmetacion, íntegro y sin alteraciones, forma del tórax: Elíptico, simétrico, diámetros sin alteraciones, no se observa ni retracción de abombamientos en los espacios intercostales respiración:Bradipnea,no presenta masas ni zonas hipo anestésicas o dolorosas ,sonido resonantes, ruidos roncus pulmonar, en el corazón se observa frecuencia cardiaca sin alteraciones, auscultación ruidos S1 y S2 Aortica, pulmonar, tricúspide y mitral sonidos sin alteraciones, en el abdomen se observa que es simétrico cóncavo, simétrico, sin masas e íntegro, en la auscultación ruidos peristálticos activos, no se detectan soplos o frotes, no presenta zonas de hipoanestesia o dolorosas en el abdomen y sus órganos tiene un tamaño normal, ruidos mates en el hígado y timpánicos en el resto del abdomen, el paciente no deambula. Después de la valoración céfalo caudal, se le realiza el baño seco en cama, cambio de ropa, el paciente luce pantaloneta gris y camisa gris, se le hace cambio de pañal, de sabanas y se le realiza curación en región sacra de una escara, se utiliza solución salina, gasas, micropore, y apósitos y se le cubre la herida. 10:30 Se entrega Paciente queda en óptimas condiciones en compañía de su hermano
Nota de enfermería Geraldine Quiñonez y Johana Osorio Entrego paciente femenina de 86 años Rebeca Gutiérrez, en el servicio de urgencias filtro, en cama en posición supina, en cubículo 12B en compañía del familiar, paciente somnolienta y totalmente desorientada en tiempo lugar y persona, con un Dx hipotiroidismo, antecedente de estenosis aortica, ICC, anemia normocítica, epilepsia focal, hemiplejia derecha, afasia, deterioro cognitivo secuelas ACV isquémico. Se toman signos vitales THA 100/70, T 36.4, FR 15rxm, talla 1.68 peso 89 kg, FC 70 LPM. Paciente que no camina por sus propios medios, postrada en cama con sonda vesical, con acceso venoso en miembro inferior izquierdo, se observan escaras en zona sacra cubierta con apósitos, se le realizan mediadas de higiene y confort baño en cama baño en cama, se le realiza cambio de pañal, higiene oral con gasas y agua, cambio de posición e hidratación de la piel. Es valorada durante el turno por el médico general y se le administra mtos. Al examen físico: Cabeza: se observa simétrica, buena implantación, características de higiene adecuada, a la palpación sin presencia de masas, ni hundimientos. Cara: inspección. forma redonda, simétrica, piel integra, sin presencia de movimientos involuntarios; se observa con disminución al expresarse palpación sin presencia de zonas dolorosas, masas. Ojos: parpados con buena oclusión, integro, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socoricas, palpación sin presencia de masas, dolor y buen noto ocular; oídos sin presencia de masas con movilidad y simetría, tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, integra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y sin dientes, con dificultad al hablar y expresar(afasia)Cuello: piel integra sin presencia de masas sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, integro tipo de respiración toráxica, postura de columna cifosis, sin zonas dolorosas. Corazón: contorno normal, niega dolor. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel integra, en ombligo cicatriz de operación de una hernia umbilical, a la palpación dolor en flanco derecho, sin presencia de masas. Paciente que se ve evidencia con pérdida de masa y fuerza muscular, con pérdida total de movilidad en miembro superior derecho.
NOTA DE ENFERMERIA Entrego paciente de sexo femenino, Dioselina Caicedo de 68 años de edad, en el servicio de urgencias filtro, ubicada en cubículo 11ª en posición supina, en compañía de familiar, orientada en tiempo, lugar y persona; con escala de Glasgow 13/15; signos vitales: tensión arterial; 144/105 mmHg, pulso: 85 LPM, Spo2: 98%, Temperatura: 36.8 grados centígrados, Frecuencia respiratoria: 18 RPM. Apariencia general: no puede deambular por sus propios medios, saluda en un tono de voz no audible, fuerza muscular mínima en miembros superiores e inferiores, discapacidad para sentarse, expresión verbal mínima, expresión facial de dolor, angustia, negativismo; paciente postrada en cama durante el turno con estado de conciencia conservado. Estado nutricional inapropiado; Piel delgada, opaca, con sus faneras alteradas, uñas largas, sin brillo, y sin maquillaje. Se realiza valoración cefalocaudal, cabeza: simétrica, forma alargada, cráneo redondo y proporcional al resto del cuerpo, buena implantación de cabello, mal estado de higiene, presencia de seborrea, cabello delgado, enredado, de un solo color, uniforme; cara: de forma ovalada simétrica, con facies de ansiedad, ausencia de xantomas, piel integra, sin presencia de nódulos o masas visibles o pálpales a la valoración, temperatura proporcional al resto del cuerpo, no se hallan zonas dolorosas o hipo anestésicas en los ganglios auriculares, buena consistencia y movilidad de la piel sobre planos profundos; ojos: parpados con buena oclusión, integro, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socoricas reactivas, palpación sin presencia de masas, dolor y buen tono ocular; oídos: sin presencia de masas con movilidad, pabellones auriculares simétricos y de tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, con presencia de sonda nasogástrica, simétrica sin presencia de masas, integra. En el examen físico de orofaringe se encontró prominencia de maxilas, labios resecos, opacos, no se observó caja al momento de la valoración y no hay presencia de algunas piezas dentales, mucosa bucal con placas blancas, no se logra observar el conducto Stenon, lengua simétrica, proporcional, no se muestran movimientos involuntarios. No se logra inspeccionar paladar, úvula, arcos palatoglosos y palatofaringeos, tonsilas palatinas, pared posterior de la faringe, ni el reflejo nauseoso. Cuello: no hay cicatrices, no hay vello, desarrollo muscular disminuido, no hay pulsaciones (ingurgitación yugular), no hay masas, y temperatura proporcional al resto del cuerpo, no se palpan adenopatías dolorosas, y se palpa el pulso carotideo 85 latidos por minuto. En el tórax se halló una forma elíptica, clavículas, hombros y hemitórax simétricos, en el esternón no se observan alteraciones físicas, canalizada con un acceso venoso central en vena subclavia izquierda, presencia de respiración tipo torácica, postura de columna sin desviaciones, expansión torácica durante la respiración proporcional; presencia de ulceras por presión en región sacro coccígea, con medidas desconocidas, la ulcera no fue descubierta, área cercana a la ulcera con mucho dolor, a la percusión se obtiene un sonido resonante, se ausculta el ruido traqueal, murmullo bronco
CONTINUIDAD DE NOTA GERALDINE QUIÑONES Y JOHANA OSORIO vesicular y murmullo vesicular sin alteraciones; Mamas: de gran tamaño, tipo 3, simétricas y flácidas, no se palpa dolor, no alza de temperatura, no se halla presencia de masas, ni secreciones. En corazón: contorno normal. Musculo esquelético: actitud negativa, no hay marcha, porque la paciente refiere mucho dolor y poca sostenibilidad de pie, la movilidad pasiva de la paciente se encuentra afectada, no se logra realizar los movimientos por dolor, no se realizó mediciones reales o aparentes. Abdomen: niega dolor tipo cólico o retorcijón, abdomen de características: plano, simétrico, peristaltismo presente y disminuido, no se realiza palpación profunda, volumen abdominal proporcional al cuerpo, no hay presencia de petequias o edema, no se inspecciona, ni se palpa más o nódulos, respiración fisiológica normal [18 RPM] (sin esfuerzo o ayuda mecánica). Herida en miembro inferior derecho no especificada, porque no fue valorada; durante el turno se le administro Amlodipino en tableta por vía oral, tiene manejo con sonda nasogástrica permanente dentro de la institución; se ejecuta las actividades de higiene y confort en la paciente de manera dependiente: tales como, baño en cama húmedo, con compresas mojadas y jabón, limpieza bucal con gasas y agua, acicalamiento, cambio de pañal, masaje corporal, hidratación de le piel y toma de signos vitales, Genitales: labios mayores y menores simétricos, no se observan cicatrices, ni lesiones. Miembros inferiores: simétricos y edematizados, con disminución en la movilidad, refiere dolor en una escala de 10, siendo máximo y se inspecciona riesgo de ulcera por presión en talones. Pendiente; valoración médica para decidir si se retira la sonda o no.
Nota de enfermería
ResponderEliminarPaciente: Jhon Erick Guerrero Savedra.
Recibo paciente masculino de 23 años de edad, identificado con la cédula de ciudadanía 1107104020 en el servicio de urgencias filtro, paciente en cama en posición decúbito supino en habitación compartida y en compañía de su familiar. Paciente despierto y orientado totalmente en tiempo lugar y persona, con un Dx de úlceras de decúbito, antecedentes de paraplejia de miembros inferiores y hemiplejia en miembro superior derecho a causa de una herida de arma de fuego en el cuello. Se toman signos vitales, Presión arterial 120/70, temperatura 34.9 y con escalofrío, pulso 70 x minuto. Paciente en cama se le realiza curación de cuatro escaras, dos en el glúteo, sacra y en parte anterior de la pierna izquierda. Al realizar el examen físico se encontró, cabeza: se observa simétrica al resto del cuerpo, forma redonda, tamaño adecuado al cuerpo, buena implantación, buena higiene y sin parásitos, al palparse no se encontraron masas, ni depresiones. Cara: se observó simétrica, redonda, sin presencia de movimientos voluntarios, cicatrices y facie tranquila; a la palpación no se encontraron masas ni hundimientos, ni zonas dolorosas. Ojos: se observaron los parpados con buena oclusión, íntegros, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socóricas; a la palpación no hubo presencia de masas ni dolor y buen noto ocular; oídos sin presencia de masas ni dolor, simetría y tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, íntegra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y sin dientes. Cuello: piel integra sin presencia de masas, pero con cicatriz debido a una herida con arma de fuego hace 4 años y sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, íntegro, tipo de respiración torácica, sin zonas dolorosas. Corazón: contorno normal. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel con rojez debido a un pañal que tiene pues; la palpación sin dolor en ninguna región abdominal y sin presencia de masas. Se observa pérdida de la movilidad en el miembro superior derecho, a causa de un impacto de bala, este miembro está cubierto por vendas, presencia de vello, cicatrices y sin presencia de masas ni hundimientos en el miembro superior izquierdo, este tiene buena función muscular. Miembros inferiores con pérdida de la movilidad a causa de un impacto de bala, y genitales en un estado de higiene no tan adecuado, debido a una esclera cerca a este.
Nayeli Colorado, Juan Esteban Ospinal
ResponderEliminarNota de enfermería
Paciente: Jhon Erick Guerrero Saavedra.
Recibo paciente masculino de 23 años de edad, identificado con la cédula de ciudadanía 1107104020 en el servicio de urgencias filtro, paciente en cama en posición decúbito supino en habitación compartida y en compañía de su familiar. Paciente despierto y orientado totalmente en tiempo lugar y persona, con un Dx úlceras de decúbito, antecedentes de paraplejia de miembros inferiores y hemiplejia en miembro superior derecho a causa de una herida de arma de fuego con impacto en C7 . Se toman signos vitales, Presión arterial 120/70, temperatura 34.9 y con escalofrío, pulso 70 x minuto. Paciente en cama se le realiza curación de cuatro escaras, dos en el glúteo, sacra y en parte posterior media de la pierna izquierda. Al realizar el examen físico se encontró, Cabeza: se observa simétrica al resto del cuerpo, forma redonda, tamaño adecuado al cuerpo, buena implantación de cabello, buena higiene y sin parásitos, al palparse no se encontraron masas, ni depresiones. Cara: se observó simétrica, redonda, sin presencia de movimientos involuntarios, buena implantación de vellos, cicatrices y facie tranquila; a la palpación no se encontraron masas ni hundimientos, ni zonas dolorosas. Ojos: se observaron los parpados con buena oclusión, íntegros, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas isocóricas; a la palpación no hubo presencia de masas ni dolor y buen tono ocular; Oídos sin presencia de masas ni dolor, simetría y tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, íntegra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y con dientes. Cuello: piel integra sin presencia de masas, pero con cicatriz en parte posterior debido a una herida con arma de fuego hace 4 años y sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, íntegro, tipo de respiración torácica, sin zonas dolorosas, tatuaje a la vista en región infraclavicular. Corazón: contorno normal. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel con rojez debido a un pañal que tiene puesto; la palpación sin dolor en ninguna región abdominal por consecuencia de lesión en medula espinal no percibe dolor, y sin presencia de masas. Se observa pérdida de la movilidad en el miembro superior derecho, a causa de un impacto de bala, este miembro está cubierto por vendas, presencia de vello, cicatrices y sin presencia de masas ni hundimientos en el miembro superior izquierdo, este tiene buena función muscular. Miembros inferiores con pérdida de la movilidad y sensibilidad a causa de un impacto de bala, y genitales en un estado de higiene no tan adecuado, debido a una escara cerca a este.
IVANNA ARROYAVE
ResponderEliminarJORGE DUARTE
NOMBRE DEL PACIENTE: ALVARO LASSO EDAD: 85
SEXO: MASCULINO CC: 6335801
FECHA DE INGRESO: 24/09/2019
DIAGNOSTICO MÉDICO: ESCARA SACRA INFECTADA LRA- TRASTORNO HIDROELECTRICO, ANEMIA MICROCITIVA.
FECHA: OCTUBRE 30/ 2019
NOTA DE ENFERMERIA
8:30 am- Recibimos en servicio de urgencias en la cama 6B, paciente adulto mayor de 85 años, masculino, consiente, con sonda nasoyeyunal , con nutrición parenteral, cánula simple de 21%, acompañado de su hija, Con diagnostico medico: Escara sacra sobre infectada LRA- trastorno hidrolitico y anemia microcitiva en posición decúbito supino. Se realiza control de signos vitales, tensión arterial 125/80, temperatura 37 C°, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto en la valoración se observa que la cabeza es redonda, simétrica, con implantación del pelo simétrica ,cabello color blanco, no presenta seborrea ,grueso y seco, la facie de su cara es caquéctica, tez de negra, pero se le observaba palidez, no presenta masas ni zonas hipoanestica o dolorosas, no presenta dolor en la glándula parotídea y ganglios auriculares, se palpa la arteria temporal se presenta sensibilidad, no presenta movimientos involuntarios y no presenta vello facial. En sus ojos se observa parpados íntegros, con buena oclusión, la posición de bordes sin alteración como el ectropión y entropión, rima palpebral sin alteración, pestañas con implantación integra, aparato lacrimal permeable e íntegro, la conjuntiva palpebral se observa color rojizo sin alteraciones e íntegro, su esclera es de color blanca, la córnea es transparente sensible e integra, Iris color café, cristalino transparente alteración pupilas: isofóricas forma redonda, no se observó la reacción a la luz, la reacción de acomodación, ni el reflejo consensual porque el paciente no colaboro por su estado ,en los oídos ubicados en la región lateral temporal, íntegros, simétricos, tamaño proporcional al resto del cuerpo, el pabellón no presenta alteraciones como deformidades, inflamación, traumas, edemas, tofos, y otras lesiones de piel, secreción en la palpación presenta consistencia cartilaginosa, no presenta zonas de hipoanestia o zonas dolorosas, y el pabellón auricular es movible. No se le valoro con otoscopio, en la nariz se observa que es achatada, proporcional a la cara, tabique rectos, simétrico, no presenta manchas, vascularizaciones, lesiones, enrojecimiento, o cicatrices, no presenta zonas de hipoanestia o zonas dolorosas y no se palpan masas, no se realiza valoración con rinoscopio por sonsa y cánula, en la orofaringe aspecto facial del paciente no presenta alteración, forma de respiración nasal, maxilas sin hundimientos, prominencias o fracturas, labios, simétrico, tamaño proporcional al cuerpo, color morado, resecos no presenta zonas hipo anestésicas o zona dolorosas, mucosa bucal reseca, integra ,en los Dientes se observa ausencia de algunas piezas dentales, sin hemorragias, no se observa inflamación de las encías, Lengua pequeña y seca, no presenta movimientos involuntarios integra.No se observó paladar ovula, arcos palatoglosos y arcos palatofaringeo, amígdalas, pared posterior de la boca, por que el paciente no colabora por su estado.
CONTINUACION DE LA NOTA DE IVANNA ARROYAVE Y JORGE DUARTE
ResponderEliminarCuello integro, no hay presencia de masa, simétrico no hay desviación de la tráquea, no se observa ingurgitación yugular, en los movimientos no fue posible valorar por el estado en el que se encuentra el paciente, no colaborada, no hay zonas de hipoanesticas o dolorosas, pulso carotideo no palpable, tiroides no palpable ni visible, en los Pulmones se observa Estado de nutrición general y desarrollo musco esquelético: desnutrido, estado de piel contextura seca, sin presencia de zonas de hiperpigmentacion o hipopigmetacion, íntegro y sin alteraciones, forma del tórax: Elíptico, simétrico, diámetros sin alteraciones, no se observa ni retracción de abombamientos en los espacios intercostales respiración:Bradipnea,no presenta masas ni zonas hipo anestésicas o dolorosas ,sonido resonantes, ruidos roncus pulmonar, en el corazón se observa frecuencia cardiaca sin alteraciones, auscultación ruidos S1 y S2 Aortica, pulmonar, tricúspide y mitral sonidos sin alteraciones, en el abdomen se observa que es simétrico cóncavo, simétrico, sin masas e íntegro, en la auscultación ruidos peristálticos activos, no se detectan soplos o frotes, no presenta zonas de hipoanestesia o dolorosas en el abdomen y sus órganos tiene un tamaño normal, ruidos mates en el hígado y timpánicos en el resto del abdomen, el paciente no deambula. Después de la valoración céfalo caudal, se le realiza el baño seco en cama, cambio de ropa, el paciente luce pantaloneta gris y camisa gris, se le hace cambio de pañal, de sabanas y se le realiza curación en región sacra de una escara, se utiliza solución salina, gasas, micropore, y apósitos y se le cubre la herida. 10:30 Se entrega Paciente queda en óptimas condiciones en compañía de su hermano
Nota de enfermería Geraldine Quiñonez y Johana Osorio
ResponderEliminarEntrego paciente femenina de 86 años Rebeca Gutiérrez, en el servicio de urgencias filtro, en cama en posición supina, en cubículo 12B en compañía del familiar, paciente somnolienta y totalmente desorientada en tiempo lugar y persona, con un Dx hipotiroidismo, antecedente de estenosis aortica, ICC, anemia normocítica, epilepsia focal, hemiplejia derecha, afasia, deterioro cognitivo secuelas ACV isquémico. Se toman signos vitales THA 100/70, T 36.4, FR 15rxm, talla 1.68 peso 89 kg, FC 70 LPM.
Paciente que no camina por sus propios medios, postrada en cama con sonda vesical, con acceso venoso en miembro inferior izquierdo, se observan escaras en zona sacra cubierta con apósitos, se le realizan mediadas de higiene y confort baño en cama baño en cama, se le realiza cambio de pañal, higiene oral con gasas y agua, cambio de posición e hidratación de la piel. Es valorada durante el turno por el médico general y se le administra mtos.
Al examen físico: Cabeza: se observa simétrica, buena implantación, características de higiene adecuada, a la palpación sin presencia de masas, ni hundimientos. Cara: inspección. forma redonda, simétrica, piel integra, sin presencia de movimientos involuntarios; se observa con disminución al expresarse palpación sin presencia de zonas dolorosas, masas. Ojos: parpados con buena oclusión, integro, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socoricas, palpación sin presencia de masas, dolor y buen noto ocular; oídos sin presencia de masas con movilidad y simetría, tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, simétrica sin presencia de masas, integra. Orofaringe- boca: labios simétricos, sin presencia de caja y sin dientes, con dificultad al hablar y expresar(afasia)Cuello: piel integra sin presencia de masas sin zonas dolorosas, tráquea buen proceso de deglución. Tórax: forma normal, integro tipo de respiración toráxica, postura de columna cifosis, sin zonas dolorosas. Corazón: contorno normal, niega dolor. Abdomen: forma redonda, simétrica, piel integra, en ombligo cicatriz de operación de una hernia umbilical, a la palpación dolor en flanco derecho, sin presencia de masas. Paciente que se ve evidencia con pérdida de masa y fuerza muscular, con pérdida total de movilidad en miembro superior derecho.
NOTA DE ENFERMERIA
ResponderEliminarEntrego paciente de sexo femenino, Dioselina Caicedo de 68 años de edad, en el servicio de urgencias filtro, ubicada en cubículo 11ª en posición supina, en compañía de familiar, orientada en tiempo, lugar y persona; con escala de Glasgow 13/15; signos vitales: tensión arterial; 144/105 mmHg, pulso: 85 LPM, Spo2: 98%, Temperatura: 36.8 grados centígrados, Frecuencia respiratoria: 18 RPM.
Apariencia general: no puede deambular por sus propios medios, saluda en un tono de voz no audible, fuerza muscular mínima en miembros superiores e inferiores, discapacidad para sentarse, expresión verbal mínima, expresión facial de dolor, angustia, negativismo; paciente postrada en cama durante el turno con estado de conciencia conservado. Estado nutricional inapropiado; Piel delgada, opaca, con sus faneras alteradas, uñas largas, sin brillo, y sin maquillaje.
Se realiza valoración cefalocaudal, cabeza: simétrica, forma alargada, cráneo redondo y proporcional al resto del cuerpo, buena implantación de cabello, mal estado de higiene, presencia de seborrea, cabello delgado, enredado, de un solo color, uniforme; cara: de forma ovalada simétrica, con facies de ansiedad, ausencia de xantomas, piel integra, sin presencia de nódulos o masas visibles o pálpales a la valoración, temperatura proporcional al resto del cuerpo, no se hallan zonas dolorosas o hipo anestésicas en los ganglios auriculares, buena consistencia y movilidad de la piel sobre planos profundos; ojos: parpados con buena oclusión, integro, pestañas con buena implantación, conjuntiva de buen color, esclera de color blanco, pupilas socoricas reactivas, palpación sin presencia de masas, dolor y buen tono ocular; oídos: sin presencia de masas con movilidad, pabellones auriculares simétricos y de tamaño proporcional al cuerpo. Nariz: permeabilidad de fosas nasales, con presencia de sonda nasogástrica, simétrica sin presencia de masas, integra. En el examen físico de orofaringe se encontró prominencia de maxilas, labios resecos, opacos, no se observó caja al momento de la valoración y no hay presencia de algunas piezas dentales, mucosa bucal con placas blancas, no se logra observar el conducto Stenon, lengua simétrica, proporcional, no se muestran movimientos involuntarios. No se logra inspeccionar paladar, úvula, arcos palatoglosos y palatofaringeos, tonsilas palatinas, pared posterior de la faringe, ni el reflejo nauseoso. Cuello: no hay cicatrices, no hay vello, desarrollo muscular disminuido, no hay pulsaciones (ingurgitación yugular), no hay masas, y temperatura proporcional al resto del cuerpo, no se palpan adenopatías dolorosas, y se palpa el pulso carotideo 85 latidos por minuto. En el tórax se halló una forma elíptica, clavículas, hombros y hemitórax simétricos, en el esternón no se observan alteraciones físicas, canalizada con un acceso venoso central en vena subclavia izquierda, presencia de respiración tipo torácica, postura de columna sin desviaciones, expansión torácica durante la respiración proporcional; presencia de ulceras por presión en región sacro coccígea, con medidas desconocidas, la ulcera no fue descubierta, área cercana a la ulcera con mucho dolor, a la percusión se obtiene un sonido resonante, se ausculta el ruido traqueal, murmullo bronco
CONTINUIDAD DE NOTA GERALDINE QUIÑONES Y JOHANA OSORIO
ResponderEliminarvesicular y murmullo vesicular sin alteraciones; Mamas: de gran tamaño, tipo 3, simétricas y flácidas, no se palpa dolor, no alza de temperatura, no se halla presencia de masas, ni secreciones. En corazón: contorno normal. Musculo esquelético: actitud negativa, no hay marcha, porque la paciente refiere mucho dolor y poca sostenibilidad de pie, la movilidad pasiva de la paciente se encuentra afectada, no se logra realizar los movimientos por dolor, no se realizó mediciones reales o aparentes.
Abdomen: niega dolor tipo cólico o retorcijón, abdomen de características: plano, simétrico, peristaltismo presente y disminuido, no se realiza palpación profunda, volumen abdominal proporcional al cuerpo, no hay presencia de petequias o edema, no se inspecciona, ni se palpa más o nódulos, respiración fisiológica normal [18 RPM] (sin esfuerzo o ayuda mecánica). Herida en miembro inferior derecho no especificada, porque no fue valorada; durante el turno se le administro Amlodipino en tableta por vía oral, tiene manejo con sonda nasogástrica permanente dentro de la institución; se ejecuta las actividades de higiene y confort en la paciente de manera dependiente: tales como, baño en cama húmedo, con compresas mojadas y jabón, limpieza bucal con gasas y agua, acicalamiento, cambio de pañal, masaje corporal, hidratación de le piel y toma de signos vitales, Genitales: labios mayores y menores simétricos, no se observan cicatrices, ni lesiones. Miembros inferiores: simétricos y edematizados, con disminución en la movilidad, refiere dolor en una escala de 10, siendo máximo y se inspecciona riesgo de ulcera por presión en talones.
Pendiente; valoración médica para decidir si se retira la sonda o no.
Elaborado por:
Geraldine Quiñones - Codigo: 175217
Deisy Jhoana Osorio – Codigo 175182