NOTA DE ENFERMERÍA FECHA: 24 DE ABRIL 2021 3:00 PM recibo paciente femenina de 84 años, identificada CC. 38432448, en sala de hospitalización 605B, diagnostico Alzheimer, legrado ginecológico, sangrado vaginal, Tx deglución, Tx depresivo, Tx cognitivo, con alergia a la penicilina. Se encuentra paciente en posición decúbito, somnolienta, refiere sentirse bien, desconoce el día de ingreso, menciona que tiene 47 años, que tiene dos hijos y que uno ha fallecido, se encuentra acompañada de un familiar quien refiere que su estado de salud empeora después de ser vacunada. Se realiza toma de signos vitales: TA: 118/60 mmHg, SO2: 97, FC: 72 lx`, T: 37.2 °C, FR: 15x Min, PAM: 73. En examen físico la cabeza se encuentra simétrica y proporcional a su cuerpo, forma redonda, buena implantación de cabello, con presencia de leve alopecia, sin pedúnculos, cabello y cuero cabelludo higiénico, buen grosor de cabello, color negro y presencia de canicie, se observa una leve seborrea, presencia de una protuberancia en la parte frontal del cráneo, tamaño de un 1 cm x un 1 cm, valoración neurología, se encuentra desubicada en orientación y tiempo, pero se encuentra orientada en persona, paciente esta adinámica, en cara se observa facie de tristeza, con presencia de líneas de expresión por la edad, se observa presencia de pulso temporal, se observa ojos con buena oclusión, conjuntivas y escleras normales. Oído, pabellón auricular izquierdo simétrico y proporcional al cuerpo, al hablarle a la paciente hay que hablar duro y fuerte para que escuche, consistencia blanda en los lóbulos y buena movilidad, temperatura similar al cuerpo, nariz proporcional al cuerpo, tabique alineado, buena permeabilidad en fosas, labios no simétricos, mucosas secas, ausencia dental, cuellos no se observa masa, piel integra y elástica, simétrico, presencia de pulso carotideo, tórax simétrico en forma de tonel, presencia de velocidad en el pecho, respiración diafragmática, en la inspección se observa tórax simétrico, contextura lisa, color acorde a el resto de su cuerpo, sin presencia de masas o hundimientos, cicatrices o deformidades, forma elíptica esternón excavado con respiración diafragmática. En la palpación sin presencia de dolor, temperatura proporcional su cuerpo. En la auscultación presencia de ruidos pulmonares normales a nivel traqueal y vesicular, a nivel broco vesicular presencia de estridor, presencia de focos cardiacos normales. A la inspección abdomen globoso, sin presencia de cicatrices o lesiones, a la palpación sin presencia de masas o hundimientos, a la auscultación presencia de ruidos peristálticos normales, a la percusión sonido timpánico a nivel intestinal. En miembros superiores presencia de hematomas distribuidos en manos y regiones del antebrazo por punción venosa, presencia de catéter central de inserción periférica a nivel de miembro superior derecho con fecha 24 de abril 2021 sin signos de flebitis, presencia de edema en región del brazo en ambos miembros superiores. En genitourinario presencia de sonda vesical desde el 10 de abril del 2021 eliminando orina, paciente con presencia de pañal permanente. Miembros inferiores simétricos con leve edema en región de los pies. Queda paciente somnoliento en cama posición supino, hemodinámicamente estable.
NOTA DE ENFERMERÍA Fecha: 24 de abril 2021 No. cama 615B 2: 35 pm Recibo paciente femenina de 94 años de edad, ubicada en la cama 615B, con sonda vesical, familiar refiere estar allí desde que presentó trombosis. Al ingresar encuentro a la paciente en decúbito supino, despierta orientada en sus esferas de tiempo, lugar y persona, refiere dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y derecho y zona epigástrica. Se realiza toma de signos vitales TA: 152/73 mmHg FR 15 x minuto FC 73 x minuto. Temperatura corporal de 36,5°, peso 64kg, Talla: 1,55m, IMC: 27,0 (Pre obesos) Al realizar examen físico se observa cabeza simétrica, forma redonda tamaño proporcional al resto del cuerpo cabello limpio, implantación del cabello, sin presencia de pediculosis, buen estado de higiene, canicie en su totalidad, cabello delgado, seco, ausencia de seborrea, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones. Cara redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, con fascia de ansiedad, ausencia de xantomas, piel integra, sin movimientos involuntarios o edemas, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas o zonas dolorosas, movilidad de la piel sobre los planos profundos, piel con líneas de expresión arrugas, se observa parpado derecho ocluido, aparato lacrimal poco permeable, poca implantación de las pestañas, conjuntiva transparente, húmeda, esclera integra, conserva su color, córnea integra transparente con sensibilidad presente, iris de color marrón, cámara anterior con buena amplitud, pupilas iguales redondas, a la palpación ocular no hay presencia de masas ni dolor, la consistencia es blanda. En los oídos pabellón auricular bien implantado, sin presencia de cicatrices, presencia de sensibilidad y temperatura igual al resto del cuerpo, es blando a la palpación no le duele, en la prueba de audición utilizando voz baja en el oído derecho no escuchó, tampoco el roce de los dedos. Se observó nariz con forma achatada, recta, simétrica, buena permeabilidad en las dos fosas nasales, presencia de aleteo nasal, sensibilidad. Paciente con respiración diafragmática, presencia de maxilas, el labio superior más grande que el labio inferior, labios rosados, secos, mucosa bucal integra, úvula móvil; arcos palatoglosos y palatofaringeos rosados, sin presencia de lesiones o secreciones, con ausencia de algunas piezas dentales, paladar duro y paladar blando color blando sin presencia de lesiones, lengua simétrica y con movilidad. Cuello corto, buena higiene, con desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio sin presencia de masas, se palpa el pulso carotideo sin presencia de soplos, ganglios auriculares, ganglios su mandibulares, submentonianos, sin presencia de masas o nódulos presenta dificultad para mover el cuello. Tórax elíptico, diámetro anteroposterior y transverso lateral normal, en los ángulos costales se observa ausencia de retracción y abombamientos, con sensibilidad, ausencia de masas, temperatura conservada, ausencia de pulsaciones, piel lisa, expansión torácica simétrica, resonancia en todos los campos pulmonares; murmullo vesicular, murmullo bronquio vesicular y ruido traqueal. Se ausculta el corazón en focos mitral y tricúspide, aortica y pulmonar con presencia de ruidos normales, sin presencia de soplos. Mamas simétricas, flácidas tipo III, sin lesiones en la piel, areola hipo pigmentada, no hay secreciones, pezón centrado, evertido e íntegro, temperatura conservada, no hay presencia de masas ni dolor en la palpación. Abdomen redondeado, simétrico, peristaltismo ausente, abdomen duro en el cuadrante inferior derecho e izquierdo y región epigástrica, se escuchó ruidos aumentados en la región epigástrica y sonido timpánico y mate durante la percusión. Queda paciente en posición decúbito supino, estable. FIRMA Karol Sofía Gómez Bolaños Ingrid Angelica Castro Moreno
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE FEHA: 29/06/2021 8: 15 am recibo paciente femenino de 50 años de edad en servicios de hospitalización habitación 610A A, orientado en tiempo, lugar y persona, en cama en posición fowler. Dx Luxación de vertebra torácica, refiere no presentar dolor en el momento, se realiza toma de signos vitales FR 20 TA: 161/97 FC: 93 T°: 36,5°C., SPO2: 95 posterior a esto se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIDIMIENTO A PACIENTE FECHA 29/06/2021 8: 25 am recibo paciente masculino de 45 años de edad en servicios de hospitalización habitación 610B, en cama sentado en cama, orientado en tiempo, lugar y persona Dx enfermedad del páncreas, no especificada, refiere sentir dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, se observa fascia de ansiedad se toman los signos vitales: FR 16 TA: 154/65 FC: 94 T° 35,6°C SPO2: 93 posteriormente se realiza cambio de sabanas. NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE FECHA 29/06/2021 8: 40 am recibo paciente femenina de 35 años de edad en servicios de hospitalización habitación 611A, en posición fowler, orientado en tiempo, lugar y persona. Dx Luxación de la articulación del tobillo, refiere no presentar dolor en el momento, se encuentra un poco inquieto ya que refiere aun no desayunar, se realiza toma de signos vitales: FR 18 TA: 113/ 65 FC: 93 T° 34,8 SPO2: 96 posteriormente se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE FECHA 29/06/2021 9: 00 am recibo paciente femenina de 70 años de edad en servicios de hospitalización, habitación 609A, en cama sentada, orientada en tiempo, lugar y persona. Dx trastorno metabólico, no especificado, se realiza toma de signos vitales FR 16 TA: 126/70 FC: 89 T° 36,7 SPO2: 87 posteriormente se realiza cambio de sabanas. NOTA DE PROCEDIMIENTO FECHA 29/06/2021 10: 00 AM recibo paciente masculino de 38 años de edad orientado en tiempo, lugar y persona en posición fowler refiere sentirse bien, Se realiza curación de herida y cambio de apósitos de una herida por craneotomía, se observa sin edema, sin enrojecimiento se limpia secreción de sangre, la cual se observa seca y en poca cantidad, refiere no sentir dolor mientras se realiza la asepsia de la herida, se cambian apósitos y micro pre y se colocan nuevos. Queda paciente en decúbito supino , estable
NOTA DE PROCEDIMIENTO FECHA 29/06/2021 10: 30 AM recibo paciente masculino de 45 años de edad habitación 618 orientado en tiempo lugar y persona, en compañía de familiar se realiza curación de herida producto de una cirugía abdominal, se observa herida sin inflamación, con presencia de sangrado en poca cantidad, se limpia toda la zona, y se cambian apósitos y micropore por nuevos y se deja completamente limpio.
NOTA DE PROCEDIMIENTO FECHA 29/06/2021 3:00 pm recibo paciente masculino de 34 años de edad habitación 615 orientado en tiempo, lugar y persona, se realiza base amiento de orina de sonda vesical cantidad de 200 cc coloración rojiza con presencia de sangre y se cambia administración de líquidos endovenosos.
NOTA DE PROCEDIMIENTO FECHA 29/06/2021 3: 20 pm recibo paciente femenino de 70 años de edad habitación 617 se realiza cambio de pañal, se aplica crema, se irriga el equipo de venoclisis debido a obstrucción, se cambia la administración de medicamentos endovenosos de dextrosa a 30 cc/h
NOTA DE PROCEDIMIENTO FECHA 29/06/2021 4:00 pm recibo paciente masculino de 65 años de edad habitación 615 se realiza cambio de administración de medicamentos vía endovenosa. FIRMA Karol Sofía Gómez Bolaños Ingrid Angelica Castro Moreno
NOTA DE ENFERMERIA FECHA 29/05/2021 SE REALIZA RONDA DE CURACIÓN DE HERIDAS 2:30 PM Recibo paciente femenina de 19 años con CC. 1005980675, habitación 605B. Se encuentra en cama posición decúbito supino con Dx apendicetomía. Paciente refiere que le hicieron la cirugía el día anterior, también refiere sentirse bien. Se observa paciente consciente orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa somnoliento, con facie tranquila, estado de ánimo alegre, colaboradora, sin compañía de familiar. Se realiza curación de herida técnica estéril con SSN al 0.9% en área abdominal fosa iliaca derecha, se observa herida limpia. Se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Posterior a ello queda paciente en cama posición decúbito supino y hemodinámicamente estable. 3:10 PM Recibo paciente femenina de 54 años con CC. 31982245, habitación 602. Se encuentra en cama posición semi fowler con presencia de amputación de miembros inferiores. Paciente refiere sentir un leve dolor con un poco de mejoría. Se observa paciente consciente orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa somnoliento, con facie de ansiedad, colaboradora, en compañía de familiar. Se realiza curación de herida técnica estéril con SSN al 0.9%, se observa herida limpia, se realiza cambio de vendaje y se ubica apósito antimicrobiano. Posterior a ello se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Queda paciente en cama posición semi fowler en compañía de familiar y hemodinámicamente estable. FIRMA: KATERIN LUCIA GOMEZ ENRIQUEZ
8:00am recibo paciente femenina de 51 años, en el servicio de hospitalización en la habitación 603A, en cama posición fowler pero es paciente ambulante, con Dx actual choque séptico mixto urinario gastrointestinal, Dx de ingreso dolor lumbar; se encuentra desayunada, despierta y orientada en lugar, tiempo y persona, sin compañía de algún parentesco y hemodinamicamente estable. Refiere “el viern22 de octubre recurrió a urgencias por un dolor insoportable la parte baja de la espalda del lado derecho, el martes llegó a urgencias y fue trasladada a uci por una infección en los riñones que padecía de ella hace tiempo en la orina, igual tuvo hipotensión teniendo en cuenta que es hipertensiva”. En el examen físico, signos vitales TA 151/96, TAM 107, FC 91, FR 20, TEMPERATURA 35,5, SpO2 99, se observa cabeza simétrica, forma redonda, implantación del cabello integro, no refiere sensibilidad al dolor a la palpación, no presenta actualmente por palpación dolor por ninguna parte del cuerpo, no presenta cicatrices, edemas, masas, no presenta agrandamiento de las cadenas ganglionares, se palpa pulso carotideo. En toráx buen estado nutricional general y desarrollo musculoesquelético, toráx sin ninguna anomalía, integra, simétrico, diámetros, ángulos conservados, sin embobamiento en los espacios intercostales, respiración tipo diafragmática, frecuencia normal, frémito vocal presente, al percutir sonidos mate y resonante, auscultación de ruidos normales, en ruidos cardiovasculares normales del s1 y s2 en la posición de los focos. En la valoración de abdomen no refiere ningún dolor, auscultación de los gorgueos y peristaltismo, percusión mate y timpánico. En musculoesquelético marcha normal, coordinación, equilibrio, sensibilidad, fuerza muscular, movimientos conservados. Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sabanas, toma de signos vitales y suministro de medicamento dipirona y oralmente acetaminofén x 500mg. Está pendiente los resultados de los hemocultivos tomados y realizados previamente.
8:00am recibo paciente de 53 años de edad en el servicio de urgencias 2do piso en el cubículo 13, en cama posición semi fowler, paciente ambulante, despierto, orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, sin compañía de un parentesco, Dx de infección urinaria e IAM sin elevación del ST, se observa paciente tranquilo somnoliento con paso de medicamentos intravenosos en el MSI. Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sábanas, toma de signos vitales TA 109/64, TAM 73, FC 93, FR 19, SpO2 98, administración de medicamentos y toma de ECG. Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 6 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente masculino de 61 años en el servicio de urgencias 2do piso cubículo 1, en cama en posición semi fowler, paciente en cama y despierto, orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, con compañía, Dx en historia clínica. Se observa paciente somnoliento con paso de medicamentos intravenosos en el MSI con potasio, canalización en CVC, drenajes, sonda nasogástrica en 350ml, sonda vesical en 100 ml. Las actividades realizadas al paciente fueron baño en cama con paños, cambio de pañal, cambio de sabanas, toma de signos vitales TA 174/86, TAM 105, FC 90, FR 18, temperatura 36,6, SpO2 97, glucometría 119, se le administran medicamentos diluidos por sonda SNG, cambio de canalización MSD, se realiza limpieza aséptica en la canalización CVC. Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 13 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente femenino de 47 años en el servicio de hospitalización en la habitación 602, en cama en posición semi fowler, paciente orientada en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, con compañía, Dx pancreatitis aguda de origen biliar. Se observa paciente con paso de medicamentos intravenosos en el MSI y fractura en MSD. Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sabanas, limpieza aséptica de canalización por cambio, toma de signos vitales TA 121/85, TAM 72, FC 96, FR 19, temperatura 36,5, SpO2 98. Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 13 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente femenino de 23 años en el servicio de hospitalización en la habitación 601, en cama en posición semi fowler, paciente en cama orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y perosa, con compañía, Dx Neuropatía diabética. Se observa paciente con paso de medicamentos intravenosos en el MSD. Las actividades realizadas al paciente fueron, cambio de sabanas, administración de medicamentos, toma de signos vitales TA 114/75, TAM 69, FC 92, FR 19, temperatura 35,9, SpO2 98. Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 20 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente masculino de 87 años en el servicio de hospitalización en la habitación 606-B, en cama en posición semi fowler, paciente en cama y dormido, con compañía, Dx falla renal, crisis hipertensiva. Se observa paciente inmovilizado con paso de medicamentos intravenosos en el MSI, sonda vesical en 250 ml. Las actividades realizadas al paciente fueron baño en cama con paños, cambio de pañal, cambio de sabanas, toma de signos vitales TA 189/95, TAM 117, FC 94, FR 20, temperatura 36,0, SpO2 92 y cambio de posición. Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
Fecha: Sábado 6 de noviembre 2021 Hora: 8:40 am Recibo paciente de 58 años del servicio de observación, mujer despierta, orientada, en sus tres esferas mentales, tiempo, Perona y lugar, en compañía de un familiar (hijo) en cama con barandas, en posición de sims del lado derecho, sin bañar, tolerando vía oral, la paciente “refiere querer consumir jugo (hit) con azúcar que el hijo le pueda comprar pero tiene miedo por su colostomía”, por lo que se le indica mejor tomar jugos naturales y con poca azúcar para evitar los gases, refiere querer cambiar de posición porque se siente cansada, en el examen físico se tienen signos vitales de TA: 130- 80 FR: 18 FC: 96 T: 36.5. en la inspección se encuentra cabeza redonda, simétrica proporcional al resto del cuerpo, cabello con poca implantación, color negro con canas, no se observan cicatrices, en la palpación no se encuentran edemas ni ulceras por presión, en inspección de cara paciente con manchas en la cara, tolerando oxigeno del medio ambiente, con facies de cansancio, en la palpación no se encuentra edema, zonas de dolor, labio simétricos, con peladuras, mucosa oral rosada, húmedas, se observa permeabilidad, dientes completos en muy mal estado color amarillos, no se observan lesiones en las encías, lengua simétrica, sin alteración en el paladar duro y blando, los ojos se observan simétricos, íntegros, pestañas en poca cantidad, sin maquillaje. Ausencia de miosis y midriasis, buena reacción pupilar a la luz, en oído, se observa pabellón auricular simétrico, con abundante cera, el tamaño es proporcional al resto del cuerpo, a la palpación es blando sin presencia de ulceras por presión, no hay presencia de dolor, la nariz a la inspección la nariz es recta, piel no integra, presencia de arrugas, si tamaño es proporcional a la cara, no hay presencia de fracturas, a la palpación la temperatura es conservada, sensibilidad presente, no hay zonas dolorosas, buena higiene, sensibilidad presente, en el cuello en la inspección, el estado de la piel es adecuado, con manchas por la edad, sin cicatrices, no hay presencia de masas, la movilidad es mínima, a la palpación, temperatura conservada, cadena ganglionar sin alteración, sin alteraciones, en el tórax, en la inspección elíptico, no se observa desviación en la columna, en la palpación, temperatura conservada, no hay presencia de masas, en la auscultación los murmullos vesicular, bronco vesicular y traqueal, se encuentra presentes sin alteraciones, valoración del abdomen, en la inspección, abdomen en batea, colostomía, sin irritación, en buen estado, se escucharon de 3 a 5 murmullos en la palpación no se encuentra masas, el lugar de la colostomía es el flanco izquierdo, en musculo esquelético la paciente permanece permanentemente en cama. Las actividades que se realizaron con la paciente fueron baño completo en cama, cambio de sabanas, cambio de posición, acompañamiento de transfusión sanguínea. Pendiente se encuentra para salida con home Care. Sofía Córdoba Serrano.
Notas de enfermería: Fecha: 13 de noviembre 2021 Hora: 9:00am Recibo paciente niña de 12 años en área de urgencias VIP consciente, orientada en sus tres esferas mentales tiempo, persona y lugar, acompañada de su mama, en silla ergonómica, se observa tolerando oxígeno a medio ambiente, tolera la vía oral, la mama refiere “que sigue con mucha fiebre y que por momentos comienza a temblar del frio” se le dio acetaminofén de 1g por orden médica. Se deja al paciente en compañía de su familiar, queda en silla ergonómicamente, hemodinamicamente estable. Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021 Hora: 11:00am Recibo paciente en cama, despierto, femenino de 32 años en compañía de familiar (hermana) manifiesta “que se siente muy maluca y demasiado estresada por no poder orinar, tranquilo, por orden medica se canaliza la vena del miembro superior izquierdo y se le administra lactato de ringer. Se deja paciente en silla ergonómica, en compañía de un familiar (mama) hemodinamicamente estable. Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021 Hora: 9:00am Recibo paciente adulta de 71 años en área de urgencias VIP consciente, orientada en sus tres esferas mentales tiempo, persona y lugar, con acompañante (hijo), en cubículo #2 en cama, se observa tolerando la vía oral y tolerando oxígeno al medio ambiente, se bajó a farmacia por los medicamentos y se organizan para ser pasados por bomba de infusión. Se deja al paciente, sin compañía de familiar, en silla ergonómicamente, hemodinamicamente estable. Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021 Hora: 10:00am Recibo paciente femenino de 38 años, en silla ergonómica extendida, sin acompañante, se observa dormida, con acceso venoso en miembro superior derecho con tapón heparinizado para paso de medicamentos, paciente signos vitales dentro de los parámetros normales, paso de medicamento de omeprazol. Se deja paciente, con acompañante (hermana) en silla ergonómica, hemodinamicamente estable.
Fecha: 13 de noviembre 2021 Hora: 11:00 Recibo usuario en cama de 50 años en silla ergonómica, sin compañía, manifiesta que “se siente mejor” orientado, en sus tres esferas mentales, tiempo, persona y lugar, despierta, retiro de catéter por dada de alta, se observa tolerando oxígeno a medio ambiente, tolera la vía oral. Sofía Córdoba Serrano.
FECHA: Sábado 30 de noviembre 2021 HORA: 8:00 Recibo paciente de 60 años del servicio de hospitalización, habitación 606 B, en la cama con barandas abajo, sin acompañante, en posición fowler, despierto, consiente orientado en sus tres esferas mentales, tiempo, lugar y personas, tolerando su vía oral, afebril, el paciente refiere “manifiesta que tenia una línea arterial en miembro superior izquierdo, refiere estar cansado de estar acostado y trata de cambiar de posición constantemente, manifiesta dolor en su miembro superior izquierdo y refiere que se siente muy bien en el momento, pero cuando ingreso al servicio le dolía mucho el tórax ” se encuentra sin bañarse. Se le realizo examen físico y sus signos vitales oscilaban en: T.A: 124/75mmHg FC: 100 FR: 15 T: 35.5°. en el paciente no se observa pediculosis ni paracitos en su cabeza, es simétrica, redonda y proporcional al resto del cuerpo, no se observan cicatrices, poca implantación de cabello, estado de higiene regular, en la cara a la inspección se tiene cara redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, sin facies de dolor, ausencia de xantomas, la piel se encuentra con manchas en los cachetes y frente, en la palpación se encuentran los labios simétricos, mucosa bucal integra, no tiene ausencia de prótesis dentales, en la valoración de los pares craneales 8, 5, 10, 9, 7 no hay ninguna alteración, en los ojos se observa simetría, aparato lacrimal permeable, conjuntiva palpebral rosada húmeda e integra, cornea integra, transparente, en la palpación ocular, sin presencia de dolor, palpación del saco lacrimal, permeable, sin alteraciones, pares craneales sin alteración, ni desviaciones, en oídos el pabellón auriculares simétricos, bien implantado, tamaño proporcional al resto del cuerpo, es blando sin presencia de dolor, par craneal #8 valorado con la prueba de audición con resultado de 50cms lado izquierdo, 50cms lado derecho, su nariz se encuentra en buen estado, tabique recto, proporcional a la cara, sin presencia de aleteo nasal, temperatura conservada, no hay zonas dolorosas, senos paranasales sin alteraciones. En el cuello piel con pecas, simétrico, desarrollo muscular conservado, no hay presencia de masas, movilidad sin alteraciones, temperatura conservada, cadena ganglionar sin alteraciones, sin nódulos, traque sin alteraciones. En el tórax estado nutricional delgado, piel rugosa por la edad, tórax con tamaño anormal con pecho de paloma, con temperatura conservada, no hay presencia de masas, realiza expansión torácica, a la percusión se encuentra un ruido de resonancia en todos los campos pulmonares, en la auscultación el murmullo vesicular, bronco vesicular y el ruido traqueal se encuentran sin alteraciones, en el abdomen de forma de batea, proporcional al resto del cuerpo, asimétrico, piel blanca con morados en zona del mesogastrio, sin cicatrices, no son muy visibles los movimientos respiratorios, en la auscultación fueron 5 ruidos x min, en la palpación superficial tiene una temperatura conservada, sin presencia de dolor, no hay masas y a la percusión se encuentra mateen el hipocondrio derecho y en el resto del abdomen timpánico, en la valoración musculo, se observa simetría en hombros, en la parte distal del miembro superior izquierdo se encuentra la mano muy hinchada según el paciente fue por mala canalización después de estar en UCI, tiene muy poca movilidad, no presenta alteraciones en la marcha, hay un buen desarrollo muscular, miembro superior izquierdo con presencia de dolor al palpar, sin otra alteración de resistencia muscular en MSD, MII, MSI, 5/5 MSI 3/5, Par craneal #11 contra resistencia del cuello y hombros, sin alteración, en el sistema nervioso en la prueba de coordinaciones dedo nariz no se encontró alteración, prueba de sensibilidad sin alteraciones. La actividades realizadas fue ingresó a la habitación, cambio de tendidos, toma de signos vitales. Actividades pendientes, prueba de esfuerzo. Sofia Córdoba Serrano.
NOTA DE ENFERMERÍA
ResponderEliminarFECHA: 24 DE ABRIL 2021
3:00 PM recibo paciente femenina de 84 años, identificada CC. 38432448, en sala de hospitalización 605B, diagnostico Alzheimer, legrado ginecológico, sangrado vaginal, Tx deglución, Tx depresivo, Tx cognitivo, con alergia a la penicilina. Se encuentra paciente en posición decúbito, somnolienta, refiere sentirse bien, desconoce el día de ingreso, menciona que tiene 47 años, que tiene dos hijos y que uno ha fallecido, se encuentra acompañada de un familiar quien refiere que su estado de salud empeora después de ser vacunada. Se realiza toma de signos vitales: TA: 118/60 mmHg, SO2: 97, FC: 72 lx`, T: 37.2 °C, FR: 15x Min, PAM: 73. En examen físico la cabeza se encuentra simétrica y proporcional a su cuerpo, forma redonda, buena implantación de cabello, con presencia de leve alopecia, sin pedúnculos, cabello y cuero cabelludo higiénico, buen grosor de cabello, color negro y presencia de canicie, se observa una leve seborrea, presencia de una protuberancia en la parte frontal del cráneo, tamaño de un 1 cm x un 1 cm, valoración neurología, se encuentra desubicada en orientación y tiempo, pero se encuentra orientada en persona, paciente esta adinámica, en cara se observa facie de tristeza, con presencia de líneas de expresión por la edad, se observa presencia de pulso temporal, se observa ojos con buena oclusión, conjuntivas y escleras normales. Oído, pabellón auricular izquierdo simétrico y proporcional al cuerpo, al hablarle a la paciente hay que hablar duro y fuerte para que escuche, consistencia blanda en los lóbulos y buena movilidad, temperatura similar al cuerpo, nariz proporcional al cuerpo, tabique alineado, buena permeabilidad en fosas, labios no simétricos, mucosas secas, ausencia dental, cuellos no se observa masa, piel integra y elástica, simétrico, presencia de pulso carotideo, tórax simétrico en forma de tonel, presencia de velocidad en el pecho, respiración diafragmática, en la inspección se observa tórax simétrico, contextura lisa, color acorde a el resto de su cuerpo, sin presencia de masas o hundimientos, cicatrices o deformidades, forma elíptica esternón excavado con respiración diafragmática. En la palpación sin presencia de dolor, temperatura proporcional su cuerpo. En la auscultación presencia de ruidos pulmonares normales a nivel traqueal y vesicular, a nivel broco vesicular presencia de estridor, presencia de focos cardiacos normales. A la inspección abdomen globoso, sin presencia de cicatrices o lesiones, a la palpación sin presencia de masas o hundimientos, a la auscultación presencia de ruidos peristálticos normales, a la percusión sonido timpánico a nivel intestinal. En miembros superiores presencia de hematomas distribuidos en manos y regiones del antebrazo por punción venosa, presencia de catéter central de inserción periférica a nivel de miembro superior derecho con fecha 24 de abril 2021 sin signos de flebitis, presencia de edema en región del brazo en ambos miembros superiores. En genitourinario presencia de sonda vesical desde el 10 de abril del 2021 eliminando orina, paciente con presencia de pañal permanente. Miembros inferiores simétricos con leve edema en región de los pies. Queda paciente somnoliento en cama posición supino, hemodinámicamente estable.
FIRMA:
Angie Lizeth Vasquez Trejos
Katerin Gomez
NOTA DE ENFERMERÍA
ResponderEliminarFecha: 24 de abril 2021
No. cama 615B
2: 35 pm Recibo paciente femenina de 94 años de edad, ubicada en la cama 615B, con sonda vesical, familiar refiere estar allí desde que presentó trombosis. Al ingresar encuentro a la paciente en decúbito supino, despierta orientada en sus esferas de tiempo, lugar y persona, refiere dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo y derecho y zona epigástrica. Se realiza toma de signos vitales TA: 152/73 mmHg FR 15 x minuto FC 73 x minuto. Temperatura corporal de 36,5°, peso 64kg, Talla: 1,55m, IMC: 27,0 (Pre obesos) Al realizar examen físico se observa cabeza simétrica, forma redonda tamaño proporcional al resto del cuerpo cabello limpio, implantación del cabello, sin presencia de pediculosis, buen estado de higiene, canicie en su totalidad, cabello delgado, seco, ausencia de seborrea, ausencia de zonas dolorosas, masas o depresiones. Cara redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, con fascia de ansiedad, ausencia de xantomas, piel integra, sin movimientos involuntarios o edemas, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas o zonas dolorosas, movilidad de la piel sobre los planos profundos, piel con líneas de expresión arrugas, se observa parpado derecho ocluido, aparato lacrimal poco permeable, poca implantación de las pestañas, conjuntiva transparente, húmeda, esclera integra, conserva su color, córnea integra transparente con sensibilidad presente, iris de color marrón, cámara anterior con buena amplitud, pupilas iguales redondas, a la palpación ocular no hay presencia de masas ni dolor, la consistencia es blanda. En los oídos pabellón auricular bien implantado, sin presencia de cicatrices, presencia de sensibilidad y temperatura igual al resto del cuerpo, es blando a la palpación no le duele, en la prueba de audición utilizando voz baja en el oído derecho no escuchó, tampoco el roce de los dedos. Se observó nariz con forma achatada, recta, simétrica, buena permeabilidad en las dos fosas nasales, presencia de aleteo nasal, sensibilidad. Paciente con respiración diafragmática, presencia de maxilas, el labio superior más grande que el labio inferior, labios rosados, secos, mucosa bucal integra, úvula móvil; arcos palatoglosos y palatofaringeos rosados, sin presencia de lesiones o secreciones, con ausencia de algunas piezas dentales, paladar duro y paladar blando color blando sin presencia de lesiones, lengua simétrica y con movilidad. Cuello corto, buena higiene, con desarrollo muscular del musculo esternocleidomastoideo y trapecio sin presencia de masas, se palpa el pulso carotideo sin presencia de soplos, ganglios auriculares, ganglios su mandibulares, submentonianos, sin presencia de masas o nódulos presenta dificultad para mover el cuello. Tórax elíptico, diámetro anteroposterior y transverso lateral normal, en los ángulos costales se observa ausencia de retracción y abombamientos, con sensibilidad, ausencia de masas, temperatura conservada, ausencia de pulsaciones, piel lisa, expansión torácica simétrica, resonancia en todos los campos pulmonares; murmullo vesicular, murmullo bronquio vesicular y ruido traqueal. Se ausculta el corazón en focos mitral y tricúspide, aortica y pulmonar con presencia de ruidos normales, sin presencia de soplos. Mamas simétricas, flácidas tipo III, sin lesiones en la piel, areola hipo pigmentada, no hay secreciones, pezón centrado, evertido e íntegro, temperatura conservada, no hay presencia de masas ni dolor en la palpación. Abdomen redondeado, simétrico, peristaltismo ausente, abdomen duro en el cuadrante inferior derecho e izquierdo y región epigástrica, se escuchó ruidos aumentados en la región epigástrica y sonido timpánico y mate durante la percusión. Queda paciente en posición decúbito supino, estable.
FIRMA
Karol Sofía Gómez Bolaños
Ingrid Angelica Castro Moreno
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE
ResponderEliminarFEHA: 29/06/2021
8: 15 am recibo paciente femenino de 50 años de edad en servicios de hospitalización habitación 610A A, orientado en tiempo, lugar y persona, en cama en posición fowler. Dx Luxación de vertebra torácica, refiere no presentar dolor en el momento, se realiza toma de signos vitales FR 20 TA: 161/97 FC: 93 T°: 36,5°C., SPO2: 95 posterior a esto se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIDIMIENTO A PACIENTE
FECHA 29/06/2021
8: 25 am recibo paciente masculino de 45 años de edad en servicios de hospitalización habitación 610B, en cama sentado en cama, orientado en tiempo, lugar y persona Dx enfermedad del páncreas, no especificada, refiere sentir dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, se observa fascia de ansiedad se toman los signos vitales: FR 16 TA: 154/65 FC: 94 T° 35,6°C SPO2: 93 posteriormente se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE
FECHA 29/06/2021
8: 40 am recibo paciente femenina de 35 años de edad en servicios de hospitalización habitación 611A, en posición fowler, orientado en tiempo, lugar y persona. Dx Luxación de la articulación del tobillo, refiere no presentar dolor en el momento, se encuentra un poco inquieto ya que refiere aun no desayunar, se realiza toma de signos vitales: FR 18 TA: 113/ 65 FC: 93 T° 34,8 SPO2: 96 posteriormente se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE
FECHA 29/06/2021
9: 00 am recibo paciente femenina de 70 años de edad en servicios de hospitalización, habitación 609A, en cama sentada, orientada en tiempo, lugar y persona. Dx trastorno metabólico, no especificado, se realiza toma de signos vitales FR 16 TA: 126/70 FC: 89 T° 36,7 SPO2: 87 posteriormente se realiza cambio de sabanas.
NOTA DE PROCEDIMIENTO
FECHA 29/06/2021
10: 00 AM recibo paciente masculino de 38 años de edad orientado en tiempo, lugar y persona en posición fowler refiere sentirse bien, Se realiza curación de herida y cambio de apósitos de una herida por craneotomía, se observa sin edema, sin enrojecimiento se limpia secreción de sangre, la cual se observa seca y en poca cantidad, refiere no sentir dolor mientras se realiza la asepsia de la herida, se cambian apósitos y micro pre y se colocan nuevos. Queda paciente en decúbito supino , estable
NOTA DE PROCEDIMIENTO
EliminarFECHA 29/06/2021
10: 30 AM recibo paciente masculino de 45 años de edad habitación 618 orientado en tiempo lugar y persona, en compañía de familiar se realiza curación de herida producto de una cirugía abdominal, se observa herida sin inflamación, con presencia de sangrado en poca cantidad, se limpia toda la zona, y se cambian apósitos y micropore por nuevos y se deja completamente limpio.
NOTA DE PROCEDIMIENTO
FECHA 29/06/2021
3:00 pm recibo paciente masculino de 34 años de edad habitación 615 orientado en tiempo, lugar y persona, se realiza base amiento de orina de sonda vesical cantidad de 200 cc coloración rojiza con presencia de sangre y se cambia administración de líquidos endovenosos.
NOTA DE PROCEDIMIENTO
FECHA 29/06/2021
3: 20 pm recibo paciente femenino de 70 años de edad habitación 617 se realiza cambio de pañal, se aplica crema, se irriga el equipo de venoclisis debido a obstrucción, se cambia la administración de medicamentos endovenosos de dextrosa a 30 cc/h
NOTA DE PROCEDIMIENTO
FECHA 29/06/2021
4:00 pm recibo paciente masculino de 65 años de edad habitación 615 se realiza cambio de administración de medicamentos vía endovenosa.
FIRMA
Karol Sofía Gómez Bolaños
Ingrid Angelica Castro Moreno
NOTA DE ENFERMERIA
ResponderEliminarFECHA 29/05/2021
SE REALIZA RONDA DE CURACIÓN DE HERIDAS
2:30 PM
Recibo paciente femenina de 19 años con CC. 1005980675, habitación 605B. Se encuentra en cama posición decúbito supino con Dx apendicetomía. Paciente refiere que le hicieron la cirugía el día anterior, también refiere sentirse bien. Se observa paciente consciente orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa somnoliento, con facie tranquila, estado de ánimo alegre, colaboradora, sin compañía de familiar. Se realiza curación de herida técnica estéril con SSN al 0.9% en área abdominal fosa iliaca derecha, se observa herida limpia. Se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Posterior a ello queda paciente en cama posición decúbito supino y hemodinámicamente estable.
3:10 PM
Recibo paciente femenina de 54 años con CC. 31982245, habitación 602. Se encuentra en cama posición semi fowler con presencia de amputación de miembros inferiores. Paciente refiere sentir un leve dolor con un poco de mejoría. Se observa paciente consciente orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa somnoliento, con facie de ansiedad, colaboradora, en compañía de familiar. Se realiza curación de herida técnica estéril con SSN al 0.9%, se observa herida limpia, se realiza cambio de vendaje y se ubica apósito antimicrobiano. Posterior a ello se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Queda paciente en cama posición semi fowler en compañía de familiar y hemodinámicamente estable.
FIRMA:
KATERIN LUCIA GOMEZ ENRIQUEZ
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ResponderEliminarNOTA DE ENFERMERÍA
ResponderEliminarFECHA: 30 DE OCTUBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente femenina de 51 años, en el servicio de hospitalización en la habitación 603A, en cama posición fowler pero es paciente ambulante, con Dx actual choque séptico mixto urinario gastrointestinal, Dx de ingreso dolor lumbar; se encuentra desayunada, despierta y orientada en lugar, tiempo y persona, sin compañía de algún parentesco y hemodinamicamente estable.
Refiere “el viern22 de octubre recurrió a urgencias por un dolor insoportable la parte baja de la espalda del lado derecho, el martes llegó a urgencias y fue trasladada a uci por una infección en los riñones que padecía de ella hace tiempo en la orina, igual tuvo hipotensión teniendo en cuenta que es hipertensiva”.
En el examen físico, signos vitales TA 151/96, TAM 107, FC 91, FR 20, TEMPERATURA 35,5, SpO2 99, se observa cabeza simétrica, forma redonda, implantación del cabello integro, no refiere sensibilidad al dolor a la palpación, no presenta actualmente por palpación dolor por ninguna parte del cuerpo, no presenta cicatrices, edemas, masas, no presenta agrandamiento de las cadenas ganglionares, se palpa pulso carotideo. En toráx buen estado nutricional general y desarrollo musculoesquelético, toráx sin ninguna anomalía, integra, simétrico, diámetros, ángulos conservados, sin embobamiento en los espacios intercostales, respiración tipo diafragmática, frecuencia normal, frémito vocal presente, al percutir sonidos mate y resonante, auscultación de ruidos normales, en ruidos cardiovasculares normales del s1 y s2 en la posición de los focos. En la valoración de abdomen no refiere ningún dolor, auscultación de los gorgueos y peristaltismo, percusión mate y timpánico. En musculoesquelético marcha normal, coordinación, equilibrio, sensibilidad, fuerza muscular, movimientos conservados.
Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sabanas, toma de signos vitales y suministro de medicamento dipirona y oralmente acetaminofén x 500mg.
Está pendiente los resultados de los hemocultivos tomados y realizados previamente.
FIRMA: María Paula Ossa.
NOTAS DE ENFERMERÍA
ResponderEliminarFECHA: 6 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente de 53 años de edad en el servicio de urgencias 2do piso en el cubículo 13, en cama posición semi fowler, paciente ambulante, despierto, orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, sin compañía de un parentesco, Dx de infección urinaria e IAM sin elevación del ST, se observa paciente tranquilo somnoliento con paso de medicamentos intravenosos en el MSI.
Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sábanas, toma de signos vitales TA 109/64, TAM 73, FC 93, FR 19, SpO2 98, administración de medicamentos y toma de ECG.
Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 6 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente masculino de 61 años en el servicio de urgencias 2do piso cubículo 1, en cama en posición semi fowler, paciente en cama y despierto, orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, con compañía, Dx en historia clínica. Se observa paciente somnoliento con paso de medicamentos intravenosos en el MSI con potasio, canalización en CVC, drenajes, sonda nasogástrica en 350ml, sonda vesical en 100 ml.
Las actividades realizadas al paciente fueron baño en cama con paños, cambio de pañal, cambio de sabanas, toma de signos vitales TA 174/86, TAM 105, FC 90, FR 18, temperatura 36,6, SpO2 97, glucometría 119, se le administran medicamentos diluidos por sonda SNG, cambio de canalización MSD, se realiza limpieza aséptica en la canalización CVC.
Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 13 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente femenino de 47 años en el servicio de hospitalización en la habitación 602, en cama en posición semi fowler, paciente orientada en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y persona, con compañía, Dx pancreatitis aguda de origen biliar. Se observa paciente con paso de medicamentos intravenosos en el MSI y fractura en MSD.
Las actividades realizadas al paciente fueron cambio de sabanas, limpieza aséptica de canalización por cambio, toma de signos vitales TA 121/85, TAM 72, FC 96, FR 19, temperatura 36,5, SpO2 98.
Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 13 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente femenino de 23 años en el servicio de hospitalización en la habitación 601, en cama en posición semi fowler, paciente en cama orientado en sus tres esferas mentales tiempo, lugar y perosa, con compañía, Dx Neuropatía diabética. Se observa paciente con paso de medicamentos intravenosos en el MSD.
Las actividades realizadas al paciente fueron, cambio de sabanas, administración de medicamentos, toma de signos vitales TA 114/75, TAM 69, FC 92, FR 19, temperatura 35,9, SpO2 98.
Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FECHA: 20 DE NOVIEMBRE DEL 2021.
8:00am recibo paciente masculino de 87 años en el servicio de hospitalización en la habitación 606-B, en cama en posición semi fowler, paciente en cama y dormido, con compañía, Dx falla renal, crisis hipertensiva. Se observa paciente inmovilizado con paso de medicamentos intravenosos en el MSI, sonda vesical en 250 ml.
Las actividades realizadas al paciente fueron baño en cama con paños, cambio de pañal, cambio de sabanas, toma de signos vitales TA 189/95, TAM 117, FC 94, FR 20, temperatura 36,0, SpO2 92 y cambio de posición.
Posteriormente se deja al paciente en posición semi fowler y hemodinámicamente estable.
FIRMA: María Paula Ossa.
Fecha: Sábado 6 de noviembre 2021
ResponderEliminarHora: 8:40 am
Recibo paciente de 58 años del servicio de observación, mujer despierta, orientada, en sus tres esferas mentales, tiempo, Perona y lugar, en compañía de un familiar (hijo) en cama con barandas, en posición de sims del lado derecho, sin bañar, tolerando vía oral, la paciente “refiere querer consumir jugo (hit) con azúcar que el hijo le pueda comprar pero tiene miedo por su colostomía”, por lo que se le indica mejor tomar jugos naturales y con poca azúcar para evitar los gases, refiere querer cambiar de posición porque se siente cansada, en el examen físico se tienen signos vitales de TA: 130- 80 FR: 18 FC: 96 T: 36.5. en la inspección se encuentra cabeza redonda, simétrica proporcional al resto del cuerpo, cabello con poca implantación, color negro con canas, no se observan cicatrices, en la palpación no se encuentran edemas ni ulceras por presión, en inspección de cara paciente con manchas en la cara, tolerando oxigeno del medio ambiente, con facies de cansancio, en la palpación no se encuentra edema, zonas de dolor, labio simétricos, con peladuras, mucosa oral rosada, húmedas, se observa permeabilidad, dientes completos en muy mal estado color amarillos, no se observan lesiones en las encías, lengua simétrica, sin alteración en el paladar duro y blando, los ojos se observan simétricos, íntegros, pestañas en poca cantidad, sin maquillaje. Ausencia de miosis y midriasis, buena reacción pupilar a la luz, en oído, se observa pabellón auricular simétrico, con abundante cera, el tamaño es proporcional al resto del cuerpo, a la palpación es blando sin presencia de ulceras por presión, no hay presencia de dolor, la nariz a la inspección la nariz es recta, piel no integra, presencia de arrugas, si tamaño es proporcional a la cara, no hay presencia de fracturas, a la palpación la temperatura es conservada, sensibilidad presente, no hay zonas dolorosas, buena higiene, sensibilidad presente, en el cuello en la inspección, el estado de la piel es adecuado, con manchas por la edad, sin cicatrices, no hay presencia de masas, la movilidad es mínima, a la palpación, temperatura conservada, cadena ganglionar sin alteración, sin alteraciones, en el tórax, en la inspección elíptico, no se observa desviación en la columna, en la palpación, temperatura conservada, no hay presencia de masas, en la auscultación los murmullos vesicular, bronco vesicular y traqueal, se encuentra presentes sin alteraciones, valoración del abdomen, en la inspección, abdomen en batea, colostomía, sin irritación, en buen estado, se escucharon de 3 a 5 murmullos en la palpación no se encuentra masas, el lugar de la colostomía es el flanco izquierdo, en musculo esquelético la paciente permanece permanentemente en cama.
Las actividades que se realizaron con la paciente fueron baño completo en cama, cambio de sabanas, cambio de posición, acompañamiento de transfusión sanguínea.
Pendiente se encuentra para salida con home Care.
Sofía Córdoba Serrano.
Notas de enfermería:
ResponderEliminarFecha: 13 de noviembre 2021
Hora: 9:00am
Recibo paciente niña de 12 años en área de urgencias VIP consciente, orientada en sus tres esferas mentales tiempo, persona y lugar, acompañada de su mama, en silla ergonómica, se observa tolerando oxígeno a medio ambiente, tolera la vía oral, la mama refiere “que sigue con mucha fiebre y que por momentos comienza a temblar del frio” se le dio acetaminofén de 1g por orden médica.
Se deja al paciente en compañía de su familiar, queda en silla ergonómicamente, hemodinamicamente estable.
Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021
Hora: 11:00am
Recibo paciente en cama, despierto, femenino de 32 años en compañía de familiar (hermana) manifiesta “que se siente muy maluca y demasiado estresada por no poder orinar, tranquilo, por orden medica se canaliza la vena del miembro superior izquierdo y se le administra lactato de ringer.
Se deja paciente en silla ergonómica, en compañía de un familiar (mama) hemodinamicamente estable.
Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021
Hora: 9:00am
Recibo paciente adulta de 71 años en área de urgencias VIP consciente, orientada en sus tres esferas mentales tiempo, persona y lugar, con acompañante (hijo), en cubículo #2 en cama, se observa tolerando la vía oral y tolerando oxígeno al medio ambiente, se bajó a farmacia por los medicamentos y se organizan para ser pasados por bomba de infusión.
Se deja al paciente, sin compañía de familiar, en silla ergonómicamente, hemodinamicamente estable.
Sofía Córdoba Serrano.
Fecha: 13 de noviembre 2021
Hora: 10:00am
Recibo paciente femenino de 38 años, en silla ergonómica extendida, sin acompañante, se observa dormida, con acceso venoso en miembro superior derecho con tapón heparinizado para paso de medicamentos, paciente signos vitales dentro de los parámetros normales, paso de medicamento de omeprazol.
Se deja paciente, con acompañante (hermana) en silla ergonómica, hemodinamicamente estable.
Fecha: 13 de noviembre 2021
Hora: 11:00
Recibo usuario en cama de 50 años en silla ergonómica, sin compañía, manifiesta que “se siente mejor” orientado, en sus tres esferas mentales, tiempo, persona y lugar, despierta, retiro de catéter por dada de alta, se observa tolerando oxígeno a medio ambiente, tolera la vía oral.
Sofía Córdoba Serrano.
FECHA: Sábado 30 de noviembre 2021
ResponderEliminarHORA: 8:00
Recibo paciente de 60 años del servicio de hospitalización, habitación 606 B, en la cama con barandas abajo, sin acompañante, en posición fowler, despierto, consiente orientado en sus tres esferas mentales, tiempo, lugar y personas, tolerando su vía oral, afebril, el paciente refiere “manifiesta que tenia una línea arterial en miembro superior izquierdo, refiere estar cansado de estar acostado y trata de cambiar de posición constantemente, manifiesta dolor en su miembro superior izquierdo y refiere que se siente muy bien en el momento, pero cuando ingreso al servicio le dolía mucho el tórax ” se encuentra sin bañarse. Se le realizo examen físico y sus signos vitales oscilaban en: T.A: 124/75mmHg FC: 100 FR: 15 T: 35.5°. en el paciente no se observa pediculosis ni paracitos en su cabeza, es simétrica, redonda y proporcional al resto del cuerpo, no se observan cicatrices, poca implantación de cabello, estado de higiene regular, en la cara a la inspección se tiene cara redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo, sin facies de dolor, ausencia de xantomas, la piel se encuentra con manchas en los cachetes y frente, en la palpación se encuentran los labios simétricos, mucosa bucal integra, no tiene ausencia de prótesis dentales, en la valoración de los pares craneales 8, 5, 10, 9, 7 no hay ninguna alteración, en los ojos se observa simetría, aparato lacrimal permeable, conjuntiva palpebral rosada húmeda e integra, cornea integra, transparente, en la palpación ocular, sin presencia de dolor, palpación del saco lacrimal, permeable, sin alteraciones, pares craneales sin alteración, ni desviaciones, en oídos el pabellón auriculares simétricos, bien implantado, tamaño proporcional al resto del cuerpo, es blando sin presencia de dolor, par craneal #8 valorado con la prueba de audición con resultado de 50cms lado izquierdo, 50cms lado derecho, su nariz se encuentra en buen estado, tabique recto, proporcional a la cara, sin presencia de aleteo nasal, temperatura conservada, no hay zonas dolorosas, senos paranasales sin alteraciones. En el cuello piel con pecas, simétrico, desarrollo muscular conservado, no hay presencia de masas, movilidad sin alteraciones, temperatura conservada, cadena ganglionar sin alteraciones, sin nódulos, traque sin alteraciones. En el tórax estado nutricional delgado, piel rugosa por la edad, tórax con tamaño anormal con pecho de paloma, con temperatura conservada, no hay presencia de masas, realiza expansión torácica, a la percusión se encuentra un ruido de resonancia en todos los campos pulmonares, en la auscultación el murmullo vesicular, bronco vesicular y el ruido traqueal se encuentran sin alteraciones, en el abdomen de forma de batea, proporcional al resto del cuerpo, asimétrico, piel blanca con morados en zona del mesogastrio, sin cicatrices, no son muy visibles los movimientos respiratorios, en la auscultación fueron 5 ruidos x min, en la palpación superficial tiene una temperatura conservada, sin presencia de dolor, no hay masas y a la percusión se encuentra mateen el hipocondrio derecho y en el resto del abdomen timpánico, en la valoración musculo, se observa simetría en hombros, en la parte distal del miembro superior izquierdo se encuentra la mano muy hinchada según el paciente fue por mala canalización después de estar en UCI, tiene muy poca movilidad, no presenta alteraciones en la marcha, hay un buen desarrollo muscular, miembro superior izquierdo con presencia de dolor al palpar, sin otra alteración de resistencia muscular en MSD, MII, MSI, 5/5 MSI 3/5, Par craneal #11 contra resistencia del cuello y hombros, sin alteración, en el sistema nervioso en la prueba de coordinaciones dedo nariz no se encontró alteración, prueba de sensibilidad sin alteraciones. La actividades realizadas fue ingresó a la habitación, cambio de tendidos, toma de signos vitales. Actividades pendientes, prueba de esfuerzo.
Sofia Córdoba Serrano.