NOTA DE ENFERMERÍA Fecha: 17 de abril 2021 7:40 AM Recibo paciente de 89 años de edad en el servicio de hospitalización cubículo # 11, en cama con DX, Disnea, escara sacra, Alzheimer, artrosis en la rodilla, HTA. En posición fowler, desayunando, despierta no orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona por el alzhéimer que padece en compañía de familiar (hija) hija refiere que ha estado en hospitalización después de una colación de la sonda vesical en la que presentó sangrado y escaras en la región sacra, refiere no hacer deposición hace 15 días, aun sin bañarse, manifestó que el colchón le estaba ocasionado escaras. Se le realiza la toma de signos vitales: TA 154/75 mmHg, FR: 19, FC: 94, T° 34,8°C. En el examen físico se observa cabeza simétrica, forma redonda, implantación del cabello zonas con alopecia, delgado con canicie sin presencia de pediculosis, cabello y cuero cabelludo limpios, sin presencia de seborrea, sin cicatrices, sensibilidad, sin presencia de masas o nódulos, sin depresiones o hundimientos en su cráneo, en cuello simétrico, sin zonas de hiperpigmentación o hipopigmentación, presencia de nevus, sin presencia de lesiones, cicatrices, evidencia de desarrollo muscular de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, se observa pulsaciones de la arteria carótida, sin presencia de masas, poca movilidad, con presencia de sensibilidad, se palpa las cadenas ganglionares su occipitales, pos auriculares, submandibulares, submentonianas y supraclaviculares sin agrandamiento, sin presencia de masas, se palpa el pulso carotideo, en tórax buen estado de nutrición general y desarrollo musculo esquelético, en el estado de la piel, lisa, no muy seca, no grasosa, distribución del vello sin presencia de vello, color blanco, sin presencia de zonas de hiperpigmentacion o hipo pigmentación, integridad sin presencia de lesiones, con presencia de nevus, forma del tórax elíptica, simétrico, diámetro anteroposterior normal, sin retracción o abombamiento en los espacios intercostales, respiración tipo torácica, frecuencia normal, raquis dorsal sin desviaciones, expansión torácica inspiración regular, frémito vocal o táctil vibración perceptible, resonancia y matidez, auscultación de ruidos normales, murmullo vesicular, murmullo bronco vesicular, ruido traqueal. La paciente utiliza pañal, el cual se encuentra limpio, la paciente no ha realizado deposición hace 15 días, utiliza sonda vesical; hasta las 9: 00 am había drenado 100cc, en la rodilla izquierda presenta edema por artrosis. A las 10: 20 am se le realiza baño cefalocaudal en cama seco e hidratación de las zonas con eritema con crema corporal, A las 11: 00 am se realiza enema evacuante por parte del jefe de servicio, se limpia ano y vagina y región glútea. Plan de manejo incluye continuar en sala de hospitalización, administración de solución salina vía endovenosa, aumentar el consumo de agua. Continuar control de signos vitales, con recomendación de cambio de posición para evitar incomodidad en la paciente.
Firma: Ingrid Angélica Castro Moreno Karol Sofía Gómez Bolaños
NOTA DE PROCEDIMIETO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 8:00 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina de 42 años con CC. 31481613, cubículo #02, se encuentra en cama con diagnostico SD anémico 2 grado. Paciente refiere que el mismo día le darán salida y se siente mejor porque ya no presenta hormigueó en miembros inferiores y superiores. Se le realizó una transfusión de sangre 2 U GRE A HUA AP: endometriosis, HG: 5.9. Se realiza toma de signos vitales: TA: 117/77 mmHg SO2: 98 FC: 85 lx´ T°: 35.6 °C. En la valoración se observa paciente en posición fowler, orientada en las tres esferas del tiempo, lugar y persona en compañía de la madre. 8:40 AM paciente se retira del cubículo para iniciar su salida. Posterior a ello se realiza cambio de sabanas, para la desinfección del cubículo.
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 8:30 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina de 71 años con CC 31220743, cubículo #03, diagnostico ulcera varicosa sobre infectada, osteomielitis de tibia ZIQ-AP: Miocardiopatía. Paciente refiere que sale en una o dos semanas. Exámenes de laboratorio, PCR 1.85, L 10.02, HB 9.3. Se realiza toma de signos vitales: TA: 128/67 mmHg FC: 84 lx´ T°: 35.8 °C FR: 20 x Min. En la valoración se observa paciente en cama posición fowler, lucida, orientada en las tres esferas tiempo, lugar y persona, con facie inexpresiva, dificultad al caminar, en compañía de un familiar, posterior a ello se realiza cambio de sabanas, queda en cubículo, en compañía de familiar y hemodinámica mente estable. Firma: Katerin Lucía Gómez Enríquez Angie Lizeht Vásquez
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 9:00 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina edad 64 años con CC. 31289027, cubículo #04, Dx Enfermedad diverticular AP: artritis-hipotiroidismo. Paciente refiere sentirse cansada, que es alérgica a la azitromicina. Se le realiza TAC ABD (16): Formaciones diverticulares del sigmoides, sin signos de complicación, Colelitiasis. Se toma signos vitales: TA: 121/76 mmHg SO2: 92 FC: 82 lx´ T°: 35.2 °C. En la valoración se observa paciente en cama posición fowler, con dificultad en la movilidad física, estado de ánimo tranquila y presenta leve somnolencia. Posterior a ello no se realiza cambio de sabanas debido a que se realizó en el turno anterior. Queda paciente en cama posición supina, en compañía de familiar y hemodinámica mente estable. Firma: Katerin Lucía Gómez Enríquez Angie Lizeth Vásquez
NOTA DE PROCEDIMEINTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 9:30 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente masculino edad 61 años con CC 16633714, en cubículo #05. Diagnostico SD gastroentérico AP: CA de estómago. Paciente refiere sentirse bien. Exámenes de laboratorio N: 127 LEU: 17.58 PCR: 6.24 LACT: 2,4. Se realiza toma de signos vitales: TA: 105/71 mmHg FC: 90 lx´ T°: 36.0 °C FR: 15 x Min. En la valoración se observa al paciente en posición semi fowler, tranquilo, habla poco, facie caquetica, colaborador, con dificultad al ponerse de pie y caminar. Posterior se realiza cambio de sabanas. Queda paciente en posición fowler en compañía de familiar y hemodinámica mente estable. Firma: Katerin Lucía Gómez Enríquez Angie Lizeth Vásquez
NOTA DE PROCEDIMEINTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 10:00 AM Se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente masculino de 50 años con CC. 16774259, cubículo #01, diagnostico SD convulsivo, con hematoma subgaleal frontal izquierdo, secuela lacunar isquémica talámica del lado izquierdo. Paciente manifiesta tener salida el mismo día, refiere que se siente mejor. Se realiza toma de signos vitales: TA: 137/86 mmHg SO2: 96 FC: 99 lx´ T°: 36.1 °C. En la valoración se observa paciente con facie inexpresiva, movilidad física disminuida, marcha lenta y postura encorvada, se encuentra en cama en posición decúbito lateral derecho, despierto, orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, sin compañía de familiar. Presenta una canalización de acceso venoso periférico ubicado en el miembro superior derecho, por orden medica se retira. 10:30 paciente se retira del cubículo para iniciar su salida, posterior se realiza cambio de sabanas, retiro de pato, para la desinfección del cubículo.
NOTA DE PROCEDIMIENTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 10:35 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina edad 60 años con CC. VEN962724018021961, en cubículo #07, Dx celulitis en región inguinal derecha, pequeño absceso descrito drenado a piel asociado a celulitis del muslo derecho. Paciente refiere sentirse bien debido a que realización una curación el día anterior, el dolor ha disminuido y puede mover su pierna, refiere que no presenta antecedentes familiares. Exámenes de laboratorio PCR: 4.9 LEU: 6.7 N: 68% NIVEL DE VANCO: 36,4. Se realiza toma de signos vitales: TA: 139/97 mmHg SO2: 97 FC: 80 lx´ T°: 35.5 °C. Se observa paciente tranquila, estado de ánimo alegre, en cama posición fowler, sin compañía de familiar, orientada en las tres esferas tiempo, lugar y persona, colaboradora. Se realiza cambio de sabana. 11:30 por orden medica se realiza nueva curación en compañía del jefe de turno, se drena celulitis en miembro inferior derecho zona inguinal, se irriga con SSN al 0.9% y se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Posterior a ello queda paciente en cama posición supino, en compañía de familiar y hemo dinámicamente estable.
NOTA DE PROCEDIMEINTO A PACIENTE Fecha: 17 de abril 2021 11:10 AM Recibo paciente masculino de 27 años, identificado con CC. 1054560428 en sala de urgencias, en silla y cubículo compartido. Refiriere dolor de cabeza severo, alergia al acetaminofén e ibuprofeno, paciente se encuentra consciente y orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa paciente somnoliento, con facies de ansiedad y postura encorvada. Por orden medica se canaliza acceso venoso en brazo derecho con técnica aséptica, Jelco #18 se deja fijación y se rotula para iniciar plan médico y líquidos endovenosos y tratamiento que sea necesario, queda en cubículo en compañía de auxiliar y hemodinámica mente estable.
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7:40 AM Recibo paciente de 89 años de edad en el servicio de hospitalización cubículo # 11, en cama con DX, Disnea, escara sacra, Alzheimer, artrosis en la rodilla, HTA. En posición fowler, desayunando, despierta no orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona por el alzhéimer que padece en compañía de familiar (hija) hija refiere que ha estado en hospitalización después de una colación de la sonda vesical en la que presentó sangrado y escaras en la región sacra, refiere no hacer deposición hace 15 días, aun sin bañarse, manifestó que el colchón le estaba ocasionado escaras. Se le realiza la toma de signos vitales: TA 154/75 mmHg, FR: 19, FC: 94, T° 34,8°C. En el examen físico se observa cabeza simétrica, forma redonda, implantación del cabello zonas con alopecia, delgado con canicie sin presencia de pediculosis, cabello y cuero cabelludo limpios, sin presencia de seborrea, sin cicatrices, sensibilidad, sin presencia de masas o nódulos, sin depresiones o hundimientos en su cráneo, en cuello simétrico, sin zonas de hiperpigmentación o hipopigmentación, presencia de nevus, sin presencia de lesiones, cicatrices, evidencia de desarrollo muscular de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, se observa pulsaciones de la arteria carótida, sin presencia de masas, poca movilidad, con presencia de sensibilidad, se palpa las cadenas ganglionares su occipitales, pos auriculares, submandibulares, submentonianas y supraclaviculares sin agrandamiento, sin presencia de masas, se palpa el pulso carotideo, en tórax buen estado de nutrición general y desarrollo musculo esquelético, en el estado de la piel, lisa, no muy seca, no grasosa, distribución del vello sin presencia de vello, color blanco, sin presencia de zonas de hiperpigmentacion o hipo pigmentación, integridad sin presencia de lesiones, con presencia de nevus, forma del tórax elíptica, simétrico, diámetro anteroposterior normal, sin retracción o abombamiento en los espacios intercostales, respiración tipo torácica, frecuencia normal, raquis dorsal sin desviaciones, expansión torácica inspiración regular, frémito vocal o táctil vibración perceptible, resonancia y matidez, auscultación de ruidos normales, murmullo vesicular, murmullo bronco vesicular, ruido traqueal. La paciente utiliza pañal, el cual se encuentra limpio, la paciente no ha realizado deposición hace 15 días, utiliza sonda vesical; hasta las 9: 00 am había drenado 100cc, en la rodilla izquierda presenta edema por artrosis. A las 10: 20 am se le realiza baño cefalocaudal en cama seco e hidratación de las zonas con eritema con crema corporal, A las 11: 00 am se realiza enema evacuante por parte del jefe de servicio, se limpia ano y vagina y región glútea.
Plan de manejo incluye continuar en sala de hospitalización, administración de solución salina vía endovenosa, aumentar el consumo de agua. Continuar control de signos vitales, con recomendación de cambio de posición para evitar incomodidad en la paciente.
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Fecha: 17 de abril 2021
8:00 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina de 42 años con CC. 31481613, cubículo #02, se encuentra en cama con diagnostico SD anémico 2 grado. Paciente refiere que el mismo día le darán salida y se siente mejor porque ya no presenta hormigueó en miembros inferiores y superiores. Se le realizó una transfusión de sangre 2 U GRE A HUA AP: endometriosis, HG: 5.9. Se realiza toma de signos vitales: TA: 117/77 mmHg SO2: 98 FC: 85 lx´ T°: 35.6 °C. En la valoración se observa paciente en posición fowler, orientada en las tres esferas del tiempo, lugar y persona en compañía de la madre. 8:40 AM paciente se retira del cubículo para iniciar su salida. Posterior a ello se realiza cambio de sabanas, para la desinfección del cubículo.
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Katerin Lucía Gómez Enríquez
Angie Lizeth Vásquez
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8:30 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina de 71 años con CC 31220743, cubículo #03, diagnostico ulcera varicosa sobre infectada, osteomielitis de tibia ZIQ-AP: Miocardiopatía. Paciente refiere que sale en una o dos semanas. Exámenes de laboratorio, PCR 1.85, L 10.02, HB 9.3. Se realiza toma de signos vitales: TA: 128/67 mmHg FC: 84 lx´ T°: 35.8 °C FR: 20 x Min. En la valoración se observa paciente en cama posición fowler, lucida, orientada en las tres esferas tiempo, lugar y persona, con facie inexpresiva, dificultad al caminar, en compañía de un familiar, posterior a ello se realiza cambio de sabanas, queda en cubículo, en compañía de familiar y hemodinámica mente estable.
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9:00 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina edad 64 años con CC. 31289027, cubículo #04, Dx Enfermedad diverticular AP: artritis-hipotiroidismo. Paciente refiere sentirse cansada, que es alérgica a la azitromicina. Se le realiza TAC ABD (16): Formaciones diverticulares del sigmoides, sin signos de complicación, Colelitiasis. Se toma signos vitales: TA: 121/76 mmHg SO2: 92 FC: 82 lx´ T°: 35.2 °C. En la valoración se observa paciente en cama posición fowler, con dificultad en la movilidad física, estado de ánimo tranquila y presenta leve somnolencia. Posterior a ello no se realiza cambio de sabanas debido a que se realizó en el turno anterior. Queda paciente en cama posición supina, en compañía de familiar y hemodinámica mente estable.
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9:30 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente masculino edad 61 años con CC 16633714, en cubículo #05. Diagnostico SD gastroentérico AP: CA de estómago. Paciente refiere sentirse bien. Exámenes de laboratorio N: 127 LEU: 17.58 PCR: 6.24 LACT: 2,4. Se realiza toma de signos vitales: TA: 105/71 mmHg FC: 90 lx´ T°: 36.0 °C FR: 15 x Min. En la valoración se observa al paciente en posición semi fowler, tranquilo, habla poco, facie caquetica, colaborador, con dificultad al ponerse de pie y caminar. Posterior se realiza cambio de sabanas. Queda paciente en posición fowler en compañía de familiar y hemodinámica mente estable.
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10:00 AM Se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente masculino de 50 años con CC. 16774259, cubículo #01, diagnostico SD convulsivo, con hematoma subgaleal frontal izquierdo, secuela lacunar isquémica talámica del lado izquierdo. Paciente manifiesta tener salida el mismo día, refiere que se siente mejor. Se realiza toma de signos vitales: TA: 137/86 mmHg SO2: 96 FC: 99 lx´ T°: 36.1 °C. En la valoración se observa paciente con facie inexpresiva, movilidad física disminuida, marcha lenta y postura encorvada, se encuentra en cama en posición decúbito lateral derecho, despierto, orientado en sus tres esferas tiempo, lugar y persona, sin compañía de familiar. Presenta una canalización de acceso venoso periférico ubicado en el miembro superior derecho, por orden medica se retira. 10:30 paciente se retira del cubículo para iniciar su salida, posterior se realiza cambio de sabanas, retiro de pato, para la desinfección del cubículo.
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10:35 AM se realiza ronda en sala de urgencias para cambio de sabanas y toma de signos vitales. Paciente femenina edad 60 años con CC. VEN962724018021961, en cubículo #07, Dx celulitis en región inguinal derecha, pequeño absceso descrito drenado a piel asociado a celulitis del muslo derecho. Paciente refiere sentirse bien debido a que realización una curación el día anterior, el dolor ha disminuido y puede mover su pierna, refiere que no presenta antecedentes familiares. Exámenes de laboratorio PCR: 4.9 LEU: 6.7 N: 68% NIVEL DE VANCO: 36,4. Se realiza toma de signos vitales: TA: 139/97 mmHg SO2: 97 FC: 80 lx´ T°: 35.5 °C. Se observa paciente tranquila, estado de ánimo alegre, en cama posición fowler, sin compañía de familiar, orientada en las tres esferas tiempo, lugar y persona, colaboradora. Se realiza cambio de sabana. 11:30 por orden medica se realiza nueva curación en compañía del jefe de turno, se drena celulitis en miembro inferior derecho zona inguinal, se irriga con SSN al 0.9% y se deja herida cubierta con gasas y encima vendaje limpio, seco y fijo. Posterior a ello queda paciente en cama posición supino, en compañía de familiar y hemo dinámicamente estable.
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Katerin Lucía Gómez Enríquez
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NOTA DE PROCEDIMEINTO A PACIENTE
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11:10 AM Recibo paciente masculino de 27 años, identificado con CC. 1054560428 en sala de urgencias, en silla y cubículo compartido. Refiriere dolor de cabeza severo, alergia al acetaminofén e ibuprofeno, paciente se encuentra consciente y orientado en las tres esferas tiempo, lugar y persona. En la valoración se observa paciente somnoliento, con facies de ansiedad y postura encorvada. Por orden medica se canaliza acceso venoso en brazo derecho con técnica aséptica, Jelco #18 se deja fijación y se rotula para iniciar plan médico y líquidos endovenosos y tratamiento que sea necesario, queda en cubículo en compañía de auxiliar y hemodinámica mente estable.
Firma:
Katerin Lucía Gómez Enríquez
Angie Lizeth Vásquez