06 de mayo de 20019 Paciente: MARÍA LUZ PIEDRAHITA 8:30 am Encuentro paciente de 74 años de edad de sexo femenino acostado en camilla de cubito lateral derecho en compañía de familiar (hijo) canalizada en miembro superior derecho con vena permeable pasando SSN 0,9% 6 gotas por minuto, con sonda naso yeyunal pasando nutrición, con sonsa vesical permanente, cánula de oxigeno pasando 2 litros por minuto, con escara grado 4 en la región coxígea la cual presenta sangrado en poca cantidad. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas en cuello no se observa lesiones, presenta rigidez a los movimientos, tórax abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos cuatro centímetros de diámetro en forma circular, lesión en talón de miembro inferir de derecho la cual no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 120/ 70 FR 22 FC 80 T° 36,5°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal sonidos incomprensibles (2) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 11/15. se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema almipro en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostada cómodamente de cubito supino con barandas de la camilla arriba en compañía de su hijo. PENDIENTE realizar curación de la escara. Caterin Dayana Manzano Molina Código 175172 Flor Esminda Rodriguez Camayo Código 175220
06 de mayo de 2019 Paciente: ADELAIDA CEPEDA MARIN 10: 10 am recibo paciente de género femenino de 29 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando con ayuda de su familiar, la cual manifiesta que siente mucho dolor mareo y vomito desde la noche anterior a la consulta, se dirige a la sala de procedimiento donde sele toman signos vitales TA. 120/ 60, FC 85 x min, FR 18 x min, T° 36.5°C, se procede a canalizar en MSI con angiocat # 20 se le administra 2 ampollas de 1gr de Dipirona en 100 cc de SSN al 0.9%, se deja en sala observación sentada en silla despierta y consiente en compañía de su familiar. PENDIENTE pesarle ranitidina ampolla por 50 mg diluido en 100 cc SSN al 0.9%, metoclopramida ampolla por 10 mg diluido en 100 cc de SSN al 0.9% y Tomografía computarizada de cerebro.
Paciente tito León Materon sexo masculino de 68 años de edad , se recibe paciente dormido en posición decubito supino con sonda nasoyeyunal , un catéter central por el cual se estaba administrando 100 cc de solución salina, con diálisis, con almohada en su cabecera y en la articulación de la rodilla , camilla con baranda arriba y en compañía de su cuidadora.
Al examen fisico encontramos, cara de forma alargada, volumen proporcional al cuerpo, hemicara simétrica, ausencia de xantomas, piel íntegra, con vellosidades, no tiene presencia de cicatrices, sin edematizacion, T° acorde al resto del cuerpo, no tiene presencia de masas, no presenta zonas de dolor ni hipo anestésicas, Se palpa arteria corporal Encontramos al examen fisico de ojos, buena oclusion, adecuado posicionamiento de los párpados, íntegros, adecuada rima palpebral, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integró y permeable, conjuntiva transparente, integra y húmeda, esclera de color blanco e integra, córnea íntegra, transparente y con apropiada sensibilidad, iris integró, de color café oscuro y presenta aparente arco senil, cristalino transparente y cámara anterior transparente Se impide seguir realizando el examen físico debido a que el paciente entra en sueño profundo
presenta úlceras por presión en zona coxigea sin posible observación ya que se encontraba tapada y recientemente curada en las horas de la madrugada (5:50am) también presenta Ulceras en ambos miembros inferiores sin posible observación ya que se le había realizado previamente una curación, escala de Glasgow 13/15. Se deja paciente en posición decubito lateral derecho en compañía de su cuidadora. Pendiente operación y visita del nutricionista
JUAN SEBASTIAN MEDINA 175209 XIMENA RENGIFO 175241
Ingresa paciente de sexo femenino, Nubia sanchez de 80 años de edad al servicio de urgencias en compañia de la nuera e hija, paciente orientada en tiempo lugar y personacon escala de glasglow de 14, signos vitales FR: 28 PA:146/68 T°36.5 Se le realiza examen fisico cefalo caudal donde se le observa el cabello integro con buen implante,ojos y pupilas isocoricas reactivas,labios secos,presencia de nodulos en la cabeza, traquea integra con buena movilidad y sin presencia de dolor,miembros inferiores y superiores integros y simetricos, en el abdomen tiene cicatriz a causa de cirugía de vesícula, se deja paciente en posicion decubito lateral en compañia de la hija tiene pendiente operacion de la vista.
13 de mayo de 2019 Paciente: LUIS FERNANDO MORALES PENAGOS 9: 00 am recibo paciente de género masculino de 22 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando sin acompañante, el cual manifiesta que siente mucho dolor en el miembro superior izquierdo, se observa herida cubierta con gasas húmedas y micropore en miembro superior derecho en cara anterior del antebrazo, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 130/ 70, FC 77 x min, FR 19 x min, T° 36.3°C, paciente manifiesta no ser alérgico a ningún medicamento, no presenta evidencias de consumo de bebidas alcohol ni de alucinógenos, paciente refiere que la herida se la hizo en una riña, se le realiza asepsia con isopañines en el cuadrante superior externo del glúteo izquierdo donde se le administra una ampolla de Dipirona IM de 75 mg / 3ml se realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto. PENDIENTE revisión por ortopedia. Caterin Dayana Manzano Molina Código 175172 Flor Esminda Rodriguez Camayo Código 175220
Paciente jeydi johana Ortega 37 años de edad sexo femenino, se recibe paciente en posición decúbito supino en compañía de su familiar (hermana), con paso de dextrosa mediante bomba de infusión y con barandas arriba y firmes. Consulta actual: trastorno de la deglucion Antecedentes:secuelas de neurofibromatosis II Se recibe paciente despierta en posición de cubito supino con paso de dextrosa en bomba de infusión, barandas arriba y firmes en compañía de su hermana Examen fisico Cabeza: Forma redonda, no presenta parásitos, caracteristicas de la piel con 4 cicatrices, buena implantación del cabello. Presencia de múltiples masas, hundimientos relacionados con las cirugías en la cabeza Cara: Forma redonda, faxie caquetica, tamaño proporcional al cuerpo simetría con presencia de parálisis en hemicara izquierda,No presencia de xantomas, piel íntegra, no presenta masas ni dolor Ojos: En párpados presenta afectación de la oclusión y de la rima en ojo izquierdo debido a parálisis, párpados íntegros y bien posicionados; buena implantación de cilios; aparato lacrimal húmedo e íntegro; conjuntiva transparente, húmeda e íntegra; esclera blanca e integra; iris presenta un color marrón e integros; córnea transparente, integra y sensible; cristialino transparente; cámara anterior transparente; Oídos: Localización adecuada Oídos íntegros, simétricos con tamaño proporcional al cuerpo, Consistencia normal, presencia de sensibilidad del lado izquierdo con hipoanestesia, t° corporal acorde al resto del cuerpo. Nariz: Forma alargada, tamaño proporcional al cuerpo , posición de tabique desviado hacia la derecha, característica de la piel íntegra, sin presencia de aleteo nasal , dos fosas nasales permeables, ausencia de masas. Cuello: Zona hiperanestesica por malla de extracción de tumor cerebrocervical sin posible inspección ni palpación. No sé continúa realizando el examen físico ya que la paciente manifiesta molestia. Escala de Glasgow 12/15 Signos vitales: P.A 130/80 F.C 121 SATURACION:94% T° 37 Se realiza baño en ducha en compañía de la familiar, cambio de pañal , curación de úlcera grado 2 con el respectivo cambio de sábanas y tendido de cama. Se deja paciente en posición decubito supino en compañía de su hermana Pendiente cirugía para gastrostomia
Encuentro paciente de sexo femenino, Nubia sanchez de 80 años de edad en el servicio de urgencias en posición decubito lateral izquierdo en compañia de su hija, paciente orientada en tiempo lugar y persona con escala de glasglow de 14, signos vitales FR: 28 PA:145/67 T°35 Se le realiza examen fisico cefalo caudal donde se le observa el cabello integro con buen implante,ojos y pupilas isocoricas reactivas,labios secos,presencia de nodulos en la cabeza, traquea integra con buena movilidad y sin presencia de dolor,miembros inferiores y superiores integros y simetricos, en el abdomen tiene cicatriz a causa de cirugía de vesícula, se le realiza baño en cama cefalocaudal y se deja paciente en posicion decubito lateral derecha en compañia de la hija tiene pendiente operacion de la vista.
Se recibe paciente marleni castaño sexo femenino de 75 años de edad, despierta y consciente, en compañía de su hija, con paso de 1000 cc de SSN por vía endovenosa, presencia de bicel en su espalda en el lado inferior izquierdo y barandas abajo. Signos vitales: PA: 121/78 FR: 19 T: 36 P: 88 Se le realizó curación del bisel revisando la buena colocación e integridad de los puntos, además de descartar presencia de alguna infección, se le realizó lavado con jabón, agua e hizopañines, se le colocó una gasa en el borde del bicel y fue adherido a la piel con micropore. No queda pendiente procedimiento
De encuentra paciente Juan rojas sexo masculino de 37 años de edad, en sala de inyectologia, paciente despierto y consciente en compañía de su esposa, presencia de férula en miembro superior izquierdo por ruptura de bíceps Signos vitales: PA: 112/87 FR: 18 T: 35,5 P: 90 Se realiza canalización al paciente en miembro superior derecho con un catéter #20, se pasa a goteo rápido tramadol diluidos en 100 cc de solución salina y después se pasa a goteo lento 1000 cc de solución salina, también se realiza entrega del paciente al quirófano con motivo de reconstrucción de bíceps Pendiente cirugía XIMENA RENGIFO 175142 SEBASTIAN MEDINA 175209
14 de mayo de 2019 Paciente: HEIDY JOVANA ORTEGA 7:20 am: Encuentro paciente de 37 años de edad, de genero femenino acostada en camilla de cubito supino en el cubículo 11, en compañía de familiar (hermana), canalizada angiocat # 18 en región dorsal del miembro superior izquierdo con vena permeable pasando metoclopramida por 10mg / 100 cc SSN al 0,9% y solución de dextrosa al 5%. CABEZA: simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra sin presencia de seborrea, sin presencia de masas, protuberancias o hundimientos, buena implantación de cabello, de contextura gruesa, sin presencia de zonas o regiones de alopecia. CARA: forma ovalada, las dos hemicaras simétricas, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra, sin presencia de manchas, ni cicatrices. OJOS: parado izquierdo sin oclusión, íntegros, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integro sin presencia de secreciones, pupilas isocóricas reactivas lentas. NARIZ: simétrica, piel integra, tamaño proporcional al resto del cuerpo sin inflamación de senos paranasales, sin presencia de secreciones. OROFARINGE: se observa labios hidratados y asimétricos, mejilla izquierda sin movilidad, integras encías sin laceraciones, sin pérdida de piezas dentales, no fue posible valorar paladar duro, paladar blando, úvula, glándulas, arcos, ni la pared posterior de la faringe, ni la cara ventral y dorsal de la lengua. CUELLO: simétrico, piel integra, rigidez a los movimientos, no inflamación de glándula tiroidea, sin presencia de masas ni desviación de la tráquea. TORAX: simétrico, piel integra al auscultación no se escucha ningún ruido anormal, PULMON Y CORAZON: a la auscultación en corazón se escucha el ruido normal “lub” “dub”, en pulmón no se escuchan ruidos anormales. MAMAS: tipo dos, piel integra sin desviación de pezón areola simétrica, sin presencia de secreciones. ABDOMEN: plano, piel integra a la palpación blando sin regiones de dolor, pero si hipoanestesia, peristaltismo normal (5 por minuto), a la percusión se escucha ruido timpánico, mate sin ninguna alteración. MUSCULO ESQUELETICO: se observa ulcera por presión en región coccígea con un diámetro de 3 centímetros con forma circular, no se le realiza valoración de la marcha ni pruebas de Thomas, Trendelenburg, se valora escala de fuerza que va de uno a cinco, en miembro superior izquierdo 3/5, miembro superior derecho 1/5, miembros inferiores 1/5, no se valoran reflejos, superficiales, profundos ni finos. En escala de Glasgow tiene respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal orientada y conversando (5) respuesta motora retira al dolor (4) total 13/15. Se le toman signos vitales: TA: 110/80, FR: 17, FC: 92 y T°: 36.5°C, se le realiza baño en cama con paños húmedos, cambios de sabanas de la cama, cambios de pañal, se hidrata piel con crema corporal, se aplica crema almipro en genitales, se le coloca pañal, pijama, se le realiza higiene bucal cepillo de dientes, se deja acostada en camilla de cubito supino con barandas arriba, en compañía de familiar (hermana).
14 de mayo de 2019 Paciente: Jessica Vanessa Manzano García. 9: 00 am recibo paciente de género femenino de 29 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando con acompañante, la cual manifiesta que siente mucho dolor en el hipocondrio izquierdo, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 100/ 60, FC 90x min, FR 20 x min, T° 36.1°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, no presenta evidencias de consumo de bebidas alcohol ni de alucinógenos, se le realiza asepsia con isopañines en el cuadrante superior externo del glúteo izquierdo donde se le administra una ampolla de Diclofenaco IM de 75 mg, se realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC de 50mg , paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
20 de mayo de 2019 Paciente: LIGIA SANZ 7:30 am: Encuentro paciente de 94 años de edad, de genero femenino acostada en camilla de cubito lateral derecho con barandas arriba sin acompañante, con sonda nasogástrica, canalizada en miembro superior derecho pasando 1000 cc SSN con un goteo de 60 por min y agua destilada 500cc con un goteo de 30 por min. Al examen físico se encuentra en: CABEZA: simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo, cabello bien implantado, sin presencia de seborrea ni pediculosis, sin zonas de dolor ni hipoanestesia. CARA: forma ovalada las dos hemicaras simétricas, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra, sin presencia de manchas, ni cicatrices. OJOS: parados con buena oclusión, íntegros, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integro sin presencia de secreciones, pupilas isocóricas reactivas lentas. NARIZ: simétrica, piel integra, tamaño proporcional al resto del cuerpo sin inflamación de senos paranasales, sin presencia de secreciones. OROFARINGE: se observa labios hidratados y simétricos, carrillos hidratados e íntegro, encías sin laceraciones, con pérdida de piezas dentales del maxilar superior y muelas del maxilar inferior, no fue posible valorar paladar duro, paladar blando, úvula, glándulas, arcos, ni la pared posterior de la faringe, ni la cara ventral y dorsal de la lengua. CUELLO: simétrico, piel integra, sin rigidez a los movimientos, no inflamación de glándula tiroidea, sin presencia de masas ni desviación de la tráquea. TORAX: simétrico, piel integra, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, PULMON Y CORAZON: a la auscultación en corazón se escucha el ruido normal “lub” “dub”, en pulmón no se escuchan ruidos anormales. MAMAS: tipo tres, piel integra sin desviación de pezón areola simétrica, sin presencia de secreciones. ABDOMEN: plano, piel integra a la palpación blando sin regiones de dolor, pero si hipoanestesia, peristaltismo normal (5 por minuto), a la percusión se escucha ruido timpánico, mate sin ninguna alteración. MUSCULO ESQUELETICO: se observa ulcera por presión grado II en región coccígea con un diámetro de 2 centímetros con forma circular y bordes irregulares con un centímetro de diámetro, en miembro superior izquierdo se observada edema no se le realiza valoración de la marcha ni pruebas de Thomas, Trendelenburg, se valora escala de fuerza que va de uno a cinco, en miembro superior izquierdo 1/5, miembro superior derecho 4/5, miembros inferiores 2/5, no se valoran reflejos, superficiales, profundos ni finos. En escala de Glasgow tiene respuesta ocular al llamado (3) respuesta verbal desorientada y conversando (4) respuesta motora retira al dolor (4) total 11/15. Se le toman signos vitales: TA: 118/59, FR: 18, FC: 86 y T°: 36.5°C, se le realiza baño en cama con paños húmedos, cambios de sabanas de la cama, cambios de pañal, se hidrata piel con crema corporal, se aplica crema almipro en genitales, se le coloca pañal, bata, se le realiza higiene bucal con gasas y agua, se deja acostada en camilla de cubito lateral derecho con barandas arriba, en compañía de familiar (hija).
20 de mayo de 2019 Paciente: WILLIAM MARTINEZ. 10:30 am recibo paciente de género masculino de 34 años de edad que se encuentra en sala de observación del servicio de urgencias sin acompañante, el cual manifiesta que siente mucho dolor en el miembro superior derecho el cual se observa edematizado sin rubor ni calor, se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 120/ 70, FC 85x min, FR 18 x min, T° 36.0°C, se le realiza asepsia con isopañines en el proceso estiloideo del radio del miembro superior izquierdo en el cual se le realiza la toma de muestras de gases arteriales, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto sin compañía de familiar.
21 de mayo de 2019 Paciente: NOHRA ALMA BARAONA. 8: 27am recibo paciente de género femenino de 49 años de edad que se encuentra sentada en silla de ruedas en el pasillo de urgencias con acompañante, la cual manifiesta que siente dolor intenso en miembro inferior derecho, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 130/ 60, FC 90x min, FR 18 x min, T° 36.3°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, se le realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC de 50mg, paciente queda sentado en silla de ruedas en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
21 de mayo de 2019 Paciente: MARLENY CASTAÑO 8: 50 am recibo paciente de género femenino de 67 años de edad que se encuentra en el cubículo 12 de urgencias con acompañante, TA. 110/60, FC 80x min, FR 17 x min, T° 36.0°C, se le realiza curación de catéter pigtail ubicado en región posterior en la zona lumbar izquierda se le retiran gasas húmedas y micropore, se le realiza asepsia con gasas húmedas con clorhexidina al 2% y posteriormente se seca la zona y se deja cubierto con gasas secas y micropore, paciente queda acostada de cubito lateral derecho, con barandas arriba, consiente y despierto en compañía de familiar.
21 de mayo de 2019 Paciente: CARMEN AMANDA DELGADO. 9: 23 am recibo paciente de género femenino de 56 años de edad que se encuentra acostada en camilla del consultorio 4 del servicio de urgencias con acompañante y medico de turno, paciente que se le observa herida abierta en región parietal izquierda, medico realiza asepsia y suturación (5 puntos) y se le se le explica al paciente el procedimiento a realizar se procede a administrar diclofenaco IM de 75mg, en vasto lateral izquierdo, se le toman signos vitales TA. 100/ 60, FC 90x min, FR 20 x min, T° 36.1°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
21 de mayo de 2019 Paciente: SILVIO BONILLA SANDOVAL. 10: 08 am recibo paciente de género masculino de 83 años de edad que se encuentra en camilla en posición decúbito supino en el pasillo del servicio de urgencias con acompañante, se le explica al paciente y familiar el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 120/ 800, FC 98 x min, FR 20 x min, T° 36.8°C, se realiza asepsia de genitales para tomar muestra de orina por sonda vesical nelaton # 12 y se le realiza cambio de pañal, paciente queda acostado en camilla en posición de cubito supino en pasillo de servicio de urgencias, consiente y despierto en compañía de familiar.
06 de mayo de 20019
ResponderEliminarPaciente: MARÍA LUZ PIEDRAHITA
8:30 am Encuentro paciente de 74 años de edad de sexo femenino acostado en camilla de cubito lateral derecho en compañía de familiar (hijo) canalizada en miembro superior derecho con vena permeable pasando SSN 0,9% 6 gotas por minuto, con sonda naso yeyunal pasando nutrición, con sonsa vesical permanente, cánula de oxigeno pasando 2 litros por minuto, con escara grado 4 en la región coxígea la cual presenta sangrado en poca cantidad. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas en cuello no se observa lesiones, presenta rigidez a los movimientos, tórax abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos cuatro centímetros de diámetro en forma circular, lesión en talón de miembro inferir de derecho la cual no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 120/ 70 FR 22 FC 80 T° 36,5°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal sonidos incomprensibles (2) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 11/15. se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema almipro en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostada cómodamente de cubito supino con barandas de la camilla arriba en compañía de su hijo.
PENDIENTE realizar curación de la escara.
Caterin Dayana Manzano Molina
Código 175172
Flor Esminda Rodriguez Camayo
Código 175220
06 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: ADELAIDA CEPEDA MARIN
10: 10 am recibo paciente de género femenino de 29 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando con ayuda de su familiar, la cual manifiesta que siente mucho dolor mareo y vomito desde la noche anterior a la consulta, se dirige a la sala de procedimiento donde sele toman signos vitales TA. 120/ 60, FC 85 x min, FR 18 x min, T° 36.5°C, se procede a canalizar en MSI con angiocat # 20 se le administra 2 ampollas de 1gr de Dipirona en 100 cc de SSN al 0.9%, se deja en sala observación sentada en silla despierta y consiente en compañía de su familiar.
PENDIENTE pesarle ranitidina ampolla por 50 mg diluido en 100 cc SSN al 0.9%, metoclopramida ampolla por 10 mg diluido en 100 cc de SSN al 0.9% y Tomografía computarizada de cerebro.
Caterin Dayana Manzano Molina
Código 175172
Flor Esminda Rodriguez Camayo
Código 175220
Paciente tito León Materon sexo masculino de 68 años de edad , se recibe paciente dormido en posición decubito supino con sonda nasoyeyunal , un catéter central por el cual se estaba administrando 100 cc de solución salina, con diálisis, con almohada en su cabecera y en la articulación de la rodilla , camilla con baranda arriba y en compañía de su cuidadora.
ResponderEliminarAl examen fisico encontramos, cara de forma alargada, volumen proporcional al cuerpo, hemicara simétrica, ausencia de xantomas, piel íntegra, con vellosidades, no tiene presencia de cicatrices, sin edematizacion, T° acorde al resto del cuerpo, no tiene presencia de masas, no presenta zonas de dolor ni hipo anestésicas, Se palpa arteria corporal
Encontramos al examen fisico de ojos, buena oclusion, adecuado posicionamiento de los párpados, íntegros, adecuada rima palpebral, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integró y permeable, conjuntiva transparente, integra y húmeda, esclera de color blanco e integra, córnea íntegra, transparente y con apropiada sensibilidad, iris integró, de color café oscuro y presenta aparente arco senil, cristalino transparente y cámara anterior transparente
Se impide seguir realizando el examen físico debido a que el paciente entra en sueño profundo
presenta úlceras por presión en zona coxigea sin posible observación ya que se encontraba tapada y recientemente curada en las horas de la madrugada (5:50am) también presenta Ulceras en ambos miembros inferiores sin posible observación ya que se le había realizado previamente una curación, escala de Glasgow 13/15.
Se deja paciente en posición decubito lateral derecho en compañía de su cuidadora.
Pendiente operación y visita del nutricionista
JUAN SEBASTIAN MEDINA 175209
XIMENA RENGIFO 175241
Ingresa paciente de sexo femenino, Nubia sanchez de 80 años de edad al servicio de urgencias en compañia de la nuera e hija, paciente orientada en tiempo lugar y personacon escala de glasglow de 14, signos vitales
ResponderEliminarFR: 28
PA:146/68
T°36.5
Se le realiza examen fisico cefalo caudal donde se le observa el cabello integro con buen implante,ojos y pupilas isocoricas reactivas,labios secos,presencia de nodulos en la cabeza, traquea integra con buena movilidad y sin presencia de dolor,miembros inferiores y superiores integros y simetricos, en el abdomen tiene cicatriz a causa de cirugía de vesícula, se deja paciente en posicion decubito lateral en compañia de la hija tiene pendiente operacion de la vista.
BRAYAN DONOSO 175111
MARIA ISABEL PINTO 175091
13 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: LUIS FERNANDO MORALES PENAGOS
9: 00 am recibo paciente de género masculino de 22 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando sin acompañante, el cual manifiesta que siente mucho dolor en el miembro superior izquierdo, se observa herida cubierta con gasas húmedas y micropore en miembro superior derecho en cara anterior del antebrazo, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 130/ 70, FC 77 x min, FR 19 x min, T° 36.3°C, paciente manifiesta no ser alérgico a ningún medicamento, no presenta evidencias de consumo de bebidas alcohol ni de alucinógenos, paciente refiere que la herida se la hizo en una riña, se le realiza asepsia con isopañines en el cuadrante superior externo del glúteo izquierdo donde se le administra una ampolla de Dipirona IM de 75 mg / 3ml se realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto.
PENDIENTE revisión por ortopedia.
Caterin Dayana Manzano Molina
Código 175172
Flor Esminda Rodriguez Camayo
Código 175220
Paciente jeydi johana Ortega 37 años de edad sexo femenino, se recibe paciente en posición decúbito supino en compañía de su familiar (hermana), con paso de dextrosa mediante bomba de infusión y con barandas arriba y firmes.
ResponderEliminarConsulta actual: trastorno de la deglucion
Antecedentes:secuelas de neurofibromatosis II
Se recibe paciente despierta en posición de cubito supino con paso de dextrosa en bomba de infusión, barandas arriba y firmes en compañía de su hermana
Examen fisico
Cabeza: Forma redonda, no presenta parásitos, caracteristicas de la piel con 4 cicatrices, buena implantación del cabello.
Presencia de múltiples masas, hundimientos relacionados con las cirugías en la cabeza
Cara: Forma redonda, faxie caquetica, tamaño proporcional al cuerpo simetría con presencia de parálisis en hemicara izquierda,No presencia de xantomas, piel íntegra, no presenta masas ni dolor
Ojos: En párpados presenta afectación de la oclusión y de la rima en ojo izquierdo debido a parálisis, párpados íntegros y bien posicionados; buena implantación de cilios; aparato lacrimal húmedo e íntegro; conjuntiva transparente, húmeda e íntegra; esclera blanca e integra; iris presenta un color marrón e integros; córnea transparente, integra y sensible; cristialino transparente; cámara anterior transparente;
Oídos: Localización adecuada
Oídos íntegros, simétricos con tamaño proporcional al cuerpo, Consistencia normal, presencia de sensibilidad del lado izquierdo con hipoanestesia, t° corporal acorde al resto del cuerpo.
Nariz: Forma alargada, tamaño proporcional al cuerpo , posición de tabique desviado hacia la derecha, característica de la piel íntegra, sin presencia de aleteo nasal , dos fosas nasales permeables, ausencia de masas.
Cuello: Zona hiperanestesica por malla de extracción de tumor cerebrocervical sin posible inspección ni palpación.
No sé continúa realizando el examen físico ya que la paciente manifiesta molestia.
Escala de Glasgow 12/15
Signos vitales:
P.A 130/80 F.C 121
SATURACION:94%
T° 37
Se realiza baño en ducha en compañía de la familiar, cambio de pañal , curación de úlcera grado 2 con el respectivo cambio de sábanas y tendido de cama.
Se deja paciente en posición decubito supino en compañía de su hermana
Pendiente cirugía para gastrostomia
Paciente jeydi fue atendida por
ResponderEliminarXIMENA RENGIFO 175142
SEBASTIÁN MEDINA 175209
Encuentro paciente de sexo femenino, Nubia sanchez de 80 años de edad en el servicio de urgencias en posición decubito lateral izquierdo en compañia de su hija, paciente orientada en tiempo lugar y persona con escala de glasglow de 14, signos vitales
ResponderEliminarFR: 28
PA:145/67
T°35
Se le realiza examen fisico cefalo caudal donde se le observa el cabello integro con buen implante,ojos y pupilas isocoricas reactivas,labios secos,presencia de nodulos en la cabeza, traquea integra con buena movilidad y sin presencia de dolor,miembros inferiores y superiores integros y simetricos, en el abdomen tiene cicatriz a causa de cirugía de vesícula, se le realiza baño en cama cefalocaudal y se deja paciente en posicion decubito lateral derecha en compañia de la hija tiene pendiente operacion de la vista.
BRAYAN DONOSO 175111
MARIA ISABEL PINTO 175091
Se recibe paciente marleni castaño sexo femenino de 75 años de edad, despierta y consciente, en compañía de su hija, con paso de 1000 cc de SSN por vía endovenosa, presencia de bicel en su espalda en el lado inferior izquierdo y barandas abajo.
ResponderEliminarSignos vitales: PA: 121/78
FR: 19
T: 36
P: 88
Se le realizó curación del bisel revisando la buena colocación e integridad de los puntos, además de descartar presencia de alguna infección, se le realizó lavado con jabón, agua e hizopañines, se le colocó una gasa en el borde del bicel y fue adherido a la piel con micropore.
No queda pendiente procedimiento
De encuentra paciente Juan rojas sexo masculino de 37 años de edad, en sala de inyectologia, paciente despierto y consciente en compañía de su esposa, presencia de férula en miembro superior izquierdo por ruptura de bíceps
Signos vitales: PA: 112/87
FR: 18
T: 35,5
P: 90
Se realiza canalización al paciente en miembro superior derecho con un catéter #20, se pasa a goteo rápido tramadol diluidos en 100 cc de solución salina y después se pasa a goteo lento 1000 cc de solución salina, también se realiza entrega del paciente al quirófano con motivo de reconstrucción de bíceps
Pendiente cirugía
XIMENA RENGIFO 175142
SEBASTIAN MEDINA 175209
14 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: HEIDY JOVANA ORTEGA
7:20 am: Encuentro paciente de 37 años de edad, de genero femenino acostada en camilla de cubito supino en el cubículo 11, en compañía de familiar (hermana), canalizada angiocat # 18 en región dorsal del miembro superior izquierdo con vena permeable pasando metoclopramida por 10mg / 100 cc SSN al 0,9% y solución de dextrosa al 5%. CABEZA: simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra sin presencia de seborrea, sin presencia de masas, protuberancias o hundimientos, buena implantación de cabello, de contextura gruesa, sin presencia de zonas o regiones de alopecia. CARA: forma ovalada, las dos hemicaras simétricas, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra, sin presencia de manchas, ni cicatrices. OJOS: parado izquierdo sin oclusión, íntegros, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integro sin presencia de secreciones, pupilas isocóricas reactivas lentas. NARIZ: simétrica, piel integra, tamaño proporcional al resto del cuerpo sin inflamación de senos paranasales, sin presencia de secreciones. OROFARINGE: se observa labios hidratados y asimétricos, mejilla izquierda sin movilidad, integras encías sin laceraciones, sin pérdida de piezas dentales, no fue posible valorar paladar duro, paladar blando, úvula, glándulas, arcos, ni la pared posterior de la faringe, ni la cara ventral y dorsal de la lengua. CUELLO: simétrico, piel integra, rigidez a los movimientos, no inflamación de glándula tiroidea, sin presencia de masas ni desviación de la tráquea. TORAX: simétrico, piel integra al auscultación no se escucha ningún ruido anormal, PULMON Y CORAZON: a la auscultación en corazón se escucha el ruido normal “lub” “dub”, en pulmón no se escuchan ruidos anormales. MAMAS: tipo dos, piel integra sin desviación de pezón areola simétrica, sin presencia de secreciones. ABDOMEN: plano, piel integra a la palpación blando sin regiones de dolor, pero si hipoanestesia, peristaltismo normal (5 por minuto), a la percusión se escucha ruido timpánico, mate sin ninguna alteración. MUSCULO ESQUELETICO: se observa ulcera por presión en región coccígea con un diámetro de 3 centímetros con forma circular, no se le realiza valoración de la marcha ni pruebas de Thomas, Trendelenburg, se valora escala de fuerza que va de uno a cinco, en miembro superior izquierdo 3/5, miembro superior derecho 1/5, miembros inferiores 1/5, no se valoran reflejos, superficiales, profundos ni finos. En escala de Glasgow tiene respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal orientada y conversando (5) respuesta motora retira al dolor (4) total 13/15. Se le toman signos vitales: TA: 110/80, FR: 17, FC: 92 y T°: 36.5°C, se le realiza baño en cama con paños húmedos, cambios de sabanas de la cama, cambios de pañal, se hidrata piel con crema corporal, se aplica crema almipro en genitales, se le coloca pañal, pijama, se le realiza higiene bucal cepillo de dientes, se deja acostada en camilla de cubito supino con barandas arriba, en compañía de familiar (hermana).
Pendientes: gastrostomía.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
14 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: Jessica Vanessa Manzano García.
9: 00 am recibo paciente de género femenino de 29 años de edad que ingresa por el servicio de urgencias caminando con acompañante, la cual manifiesta que siente mucho dolor en el hipocondrio izquierdo, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 100/ 60, FC 90x min, FR 20 x min, T° 36.1°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, no presenta evidencias de consumo de bebidas alcohol ni de alucinógenos, se le realiza asepsia con isopañines en el cuadrante superior externo del glúteo izquierdo donde se le administra una ampolla de Diclofenaco IM de 75 mg, se realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC de 50mg , paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
PENDIENTE: rayos x de reja costal.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
20 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: LIGIA SANZ
7:30 am: Encuentro paciente de 94 años de edad, de genero femenino acostada en camilla de cubito lateral derecho con barandas arriba sin acompañante, con sonda nasogástrica, canalizada en miembro superior derecho pasando 1000 cc SSN con un goteo de 60 por min y agua destilada 500cc con un goteo de 30 por min. Al examen físico se encuentra en: CABEZA: simétrica, tamaño proporcional al resto del cuerpo, cabello bien implantado, sin presencia de seborrea ni pediculosis, sin zonas de dolor ni hipoanestesia. CARA: forma ovalada las dos hemicaras simétricas, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra, sin presencia de manchas, ni cicatrices. OJOS: parados con buena oclusión, íntegros, buena implantación de pestañas, aparato lacrimal integro sin presencia de secreciones, pupilas isocóricas reactivas lentas. NARIZ: simétrica, piel integra, tamaño proporcional al resto del cuerpo sin inflamación de senos paranasales, sin presencia de secreciones. OROFARINGE: se observa labios hidratados y simétricos, carrillos hidratados e íntegro, encías sin laceraciones, con pérdida de piezas dentales del maxilar superior y muelas del maxilar inferior, no fue posible valorar paladar duro, paladar blando, úvula, glándulas, arcos, ni la pared posterior de la faringe, ni la cara ventral y dorsal de la lengua. CUELLO: simétrico, piel integra, sin rigidez a los movimientos, no inflamación de glándula tiroidea, sin presencia de masas ni desviación de la tráquea. TORAX: simétrico, piel integra, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, PULMON Y CORAZON: a la auscultación en corazón se escucha el ruido normal “lub” “dub”, en pulmón no se escuchan ruidos anormales. MAMAS: tipo tres, piel integra sin desviación de pezón areola simétrica, sin presencia de secreciones. ABDOMEN: plano, piel integra a la palpación blando sin regiones de dolor, pero si hipoanestesia, peristaltismo normal (5 por minuto), a la percusión se escucha ruido timpánico, mate sin ninguna alteración. MUSCULO ESQUELETICO: se observa ulcera por presión grado II en región coccígea con un diámetro de 2 centímetros con forma circular y bordes irregulares con un centímetro de diámetro, en miembro superior izquierdo se observada edema no se le realiza valoración de la marcha ni pruebas de Thomas, Trendelenburg, se valora escala de fuerza que va de uno a cinco, en miembro superior izquierdo 1/5, miembro superior derecho 4/5, miembros inferiores 2/5, no se valoran reflejos, superficiales, profundos ni finos. En escala de Glasgow tiene respuesta ocular al llamado (3) respuesta verbal desorientada y conversando (4) respuesta motora retira al dolor (4) total 11/15. Se le toman signos vitales: TA: 118/59, FR: 18, FC: 86 y T°: 36.5°C, se le realiza baño en cama con paños húmedos, cambios de sabanas de la cama, cambios de pañal, se hidrata piel con crema corporal, se aplica crema almipro en genitales, se le coloca pañal, bata, se le realiza higiene bucal con gasas y agua, se deja acostada en camilla de cubito lateral derecho con barandas arriba, en compañía de familiar (hija).
Sin pendientes.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
20 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: WILLIAM MARTINEZ.
10:30 am recibo paciente de género masculino de 34 años de edad que se encuentra en sala de observación del servicio de urgencias sin acompañante, el cual manifiesta que siente mucho dolor en el miembro superior derecho el cual se observa edematizado sin rubor ni calor, se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 120/ 70, FC 85x min, FR 18 x min, T° 36.0°C, se le realiza asepsia con isopañines en el proceso estiloideo del radio del miembro superior izquierdo en el cual se le realiza la toma de muestras de gases arteriales, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto sin compañía de familiar.
PENDIENTE: Resultados de paraclínicos.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
21 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: NOHRA ALMA BARAONA.
8: 27am recibo paciente de género femenino de 49 años de edad que se encuentra sentada en silla de ruedas en el pasillo de urgencias con acompañante, la cual manifiesta que siente dolor intenso en miembro inferior derecho, se dirige a la sala de procedimiento donde se le explica al paciente el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 130/ 60, FC 90x min, FR 18 x min, T° 36.3°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, se le realiza asepsia con isopañines en el deltoide del miembro superior izquierdo donde se le administra una ampolla de tramadol SC de 50mg, paciente queda sentado en silla de ruedas en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
PENDIENTE: valoración por ortopedia.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
21 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: MARLENY CASTAÑO
8: 50 am recibo paciente de género femenino de 67 años de edad que se encuentra en el cubículo 12 de urgencias con acompañante, TA. 110/60, FC 80x min, FR 17 x min, T° 36.0°C, se le realiza curación de catéter pigtail ubicado en región posterior en la zona lumbar izquierda se le retiran gasas húmedas y micropore, se le realiza asepsia con gasas húmedas con clorhexidina al 2% y posteriormente se seca la zona y se deja cubierto con gasas secas y micropore, paciente queda acostada de cubito lateral derecho, con barandas arriba, consiente y despierto en compañía de familiar.
Sin pendientes.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
21 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: CARMEN AMANDA DELGADO.
9: 23 am recibo paciente de género femenino de 56 años de edad que se encuentra acostada en camilla del consultorio 4 del servicio de urgencias con acompañante y medico de turno, paciente que se le observa herida abierta en región parietal izquierda, medico realiza asepsia y suturación (5 puntos) y se le se le explica al paciente el procedimiento a realizar se procede a administrar diclofenaco IM de 75mg, en vasto lateral izquierdo, se le toman signos vitales TA. 100/ 60, FC 90x min, FR 20 x min, T° 36.1°C, paciente manifiesta no ser alérgica a ningún medicamento, paciente queda sentado en silla en la sala de observación consiente y despierto en compañía de familiar.
PENDIENTE: TAC.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172
21 de mayo de 2019
ResponderEliminarPaciente: SILVIO BONILLA SANDOVAL.
10: 08 am recibo paciente de género masculino de 83 años de edad que se encuentra en camilla en posición decúbito supino en el pasillo del servicio de urgencias con acompañante, se le explica al paciente y familiar el procedimiento a realizar se le toman signos vitales TA. 120/ 800, FC 98 x min, FR 20 x min, T° 36.8°C, se realiza asepsia de genitales para tomar muestra de orina por sonda vesical nelaton # 12 y se le realiza cambio de pañal, paciente queda acostado en camilla en posición de cubito supino en pasillo de servicio de urgencias, consiente y despierto en compañía de familiar.
PENDIENTE: EKG.
Flor Esminda Rodriguez Camayo. Código: 175220
Caterin Dayana Manzano Molina. Código: 175172