Es un espacio para hablar de la practica de enfermería básica, nada oficial.
miércoles, 10 de abril de 2019
Nota de enfermería
Muchachas y muchachos, por favor me podrían anexar a los comentarios las notas de enfermería realizadas el día martes 9 de abril, para que discutamos sobre ellas, muchas gracias.
Ingresa paciente de sexo femenino, Sandra milena jurado, de 34 años de edad al servicio de urgencias, en compañía de su familiar, paciente orientado en tiempo, lugar y persona, con escala de glasgow de 15, se lleva paciente a sala de procedimientos, con signos vitales T.A 110/70 FC 83 FR 21 T° 36.5, se le realiza examen cefalo caudal, se observa, cabello integro, buena implantacion de cabello, ojos isocoricos reactivos, con labios hidratados e íntegros, cara simétrica, sin presencia de nódulos en el cuello, ni masas a la palpación, con musculo esternocleidomastoideo simétrico, traquea integra con adecuada movilidad, miembros superiores simétricos e íntegros, tórax integro y simétrico, sin presencia de masas a la palpación, abdomen integro, sin presencia de malformaciones ni masas a la palpación, ruidos peristalticos normales, miembros inferiores íntegros y simétricos, estado de piel hidratada y integra, se canaliza en MSD con catéter # 20, SSN al 0.9% y se le administra buscapina compuesta, se le administra diclofencaco en glúteo mayor superior derecho, luego se administra furosemida y se traslada a sala de observación, con signos vitales estables, vía venosa permeable en MSD, sin signos de flebitis pasando SSN al 0.9%20 gotas/min, paciente tiene pendiente paraclinicos y parcial de orina, se lleva a paciente a consultorio y se realiza extracción de orina por sonda nelaton, se recoge muestra en recolector, se rotula y se lleva al laboratorio, queda pendiente en el laboratorio le tomen muestra de sangre. CARLOS EDUARDO DURAN C. 175208
Ingresa paciente de sexo femenino Isabel Cabrera de 71 años de edad al servicio de urgencias orientada en tiempo,lugar y persona con escala de glasgow de 15,paciente llega en compañía de su hija,es llevada a sala de procedimientos,se le toman S.V: T.A:105/70 FC:76 FR:20 T:36.7°c se le realiza examen físico cefalocaudal el cabello se observa brillante,se siente sedoso a la palpación,cara con facies de dolor,cara simétrica,ojos isocoricos,reactivos,cuello se observa musco esternocleidomastoideo simétrico,a la palpacion no se siente nódulos ni masas,traquea integra con movilidad adecuada,tórax simétrico sin aparente presencia de malformaciones,miembros superiores simétricos,abdomen integro simétrico sin masas a la palpacion,ruido peristaltico normal;miembros inferiores simétricos proporcional al cuerpo,estado general de la piel se observa hidratada e integra ,algunas cicatrices en antebrazos.por orden medica se canaliza paciente en miembro superior izquierdo con catéter # 20 con SSN al 0,9% y se le administra Buscapina Compuesta ampolla de 2.5 gr diluida en 50cc de SSN al 0,9%,se deja paciente en sala de observación despierta ,orientada en sus 3 esferas en compañía del familiar con S.V: estables ,vía venosa permeable sin signos de flebitis.paciente tiene pendiente resultado de paraclinicos. YESI FERNANDA ANGULO SÁNCHEZ CODIGO:175052
recibo paciente de sexo masculino llamado carlos enrique saavedra, de edad 87 años, en el cubiculo 7 camilla 6, en posición semi fowler, no orientado en tiempo lugar ni persona ya que se encuentra dormido, sin expresión verbal,mobilidad reducida, y se observo temblores en el miembro superior derecho, el paciente se encontraba solo en el cubiculo, pero a mitad de el baño en cama llego su acompañante que es su esposa llamada luz dary cárdenas la cual había salido a desayunar, a quien se le explico el procedimiento de baño en cama y de la toma de signos vitales. T.A: 101/65 FC:90 FR:77T: 36.5°C. se observa paciente con sonda nasogastrica en posa nasal derecha, por nutricion enteral, se observa sistema venturi administrando omeprazol pos 80cc 30 gotas por minuto y solución salina al 0.9% con 1000cc via endovenosa. también tiene dos catéter en el miembro superior derecho, el primero fue colocado en la fecha marzo 3 del 2019, caterer # 20,por lo cual no le están pasando ningún medicamento, el segundo tiene fecha de 8 de abril 2019 catéter #22 por el cual se le esta administrando el omeprazol, no presenta signos de flebitis ni tampoco reacciones alérgicas.se realiza el examen físico cefalocaudal lo cual se observo poco implante de cabello en la región frontal, a la palpacion se observa un poco de escamosidad en esta zona, tambien reseco en cabello y con pigmentaciones blancas( canas), tambien se encontro con enrojecimiento leve en la parte frontal, en los ojos se encontraron isocoreos, nariz simétrica con poca descamación en la piel y fosas nasales permeables y sin secreciones, labios poco rececos y orofaringe sin su prótesis dental, cuello sin secreciones en piel, buena hidratacion, torax simetrico con espancion toraxica y sin ulceras por presion tanto anterios como posterior. miembros superiore simetricos, piel hidratada, abdomen simetrico sin indice de masas a la palpación, paciente con pañal, permanente utilizando almipro, para evitar quemaduras, sin ulceras por presion, piel hidratada, miembro inferiores simétricos, sin cicatrices, piel hidratada, con unas largas de los dedos de los pies. se realiza baño en cama,cefalocaudal, cambio de sabanas y ropa del paciente.
Nombre: Hermando Navarrete Pineda Edad: 78 años Fecha de nacimiento: 14 marzo 1941 Eps: Comeva C.c 6083357 Ingreso 08/04/2019 Motivo ingreso: Gastromia percutánea (endoscopia)
Recibo paciente en el pasillo 2b en camilla de nombre Hernando Navarrete Pineda, de 78 años, c.c 6083357 con acompañante auxiliar en jeriatico, glasgow 9/15 se encontraba en posición de cubito supino, dormido, no responde al llamado y tenía dificultad en el habla, no se encontraba canalizado y con una sonda gástrica. Se le realiza toma de signos vitales con una presión arterial de 135/80 mmHg, pulso 65 latidos por minuto y 20 respiraciones por minuto, una temperatura de 35,8°c
En el examen físico céfalo caudal se halla cabeza tamaño normal, cabello sin prensas de masa, integro, en los ojos integridad de los parpados buena, ojos redondos, lagrimal húmedo, pestañas por fuera, ojo indoloro, consistencia blanda, las pupilas medriaticas, en los oídos pabellón auricular normal, asimetría de la estructura derecha, hallazgos, masa en en el trago del oído derecho, sin presencia de cicatrizar y edema meatoacustico externo con presencia de secreciones, color normal, integridad conservación de las partes, en la nariz forma normal, tamaño normal, tabique normal, permeabilidad, fosas nasales normal, senos paranasales sin inflamación ni dolor, cuello con presencia de masas en el músculo esternocleidomastoideo, cuello asimétrico, glándula tiroidea prominente, murmullo vesícular, ruidos cardíacos normales, tórax normal, simetria, una leve excavación, costillas normales, los miembros superiores normales, úlcera grado 2 en el miembro superior derecho antebrazo y en el izquierdo tenía una ulcera grado 1, en el abdomen blando, miembros inferiores normales sin cicatrices ni úlceras
Gracias por su participación en este foro, muchachos veo el mismo error, hace falta más examen físico en cada una de las notas, recuerden que en una nota no me pueden decir normal, normal puede ser cualquier cosa, para nuestro ejercicio académico me tienen que describir que es normal. Necesito que me hablen de la movilidad de las extremidades, midieron los pulsos distales? Me pueden recordar para que sirven los pulsos distales? Que es un llenado capilar?
Recibo paciente de sexo femenino Nancy Henao Pelaes de 64 años de edad en el servio de urgencia cubículo # 10, orientada en Tiempo,lugar y persona con escala de glasgow: en 15, se encuentra acompañada de su hijo. se le realiza examen físico cefalocaudal; se observa con cabeza simétrica, forma alargada, tamaño proporcional al cuerpo, implantación del cabello adecuada,sedoso, brillante.cara con aspecto pálido de color amarillento, hemicaras simétricas e integras,ojos isocoricos,reactivos a la luz,cuello se observa integro,simétrico sin nódulos ni masas a la palpación, temperatura igual al resto del cuerpo,musculo esternocleidomastoideo simétrico, sin cicatrices,miembros superiores simétricos con presencia de nevus en ambos miembros,Tórax simétrico, sin presencia de cicatrices abdomen integro, simétrico, excavado con movimientos peristalticos se observa herida en región mesogastrica 1 cm arriba del ombligo cubierta,miembros inferiores simétricos S.V: T.A: 110/70 FC:80 FR:21 T:36°C. Pacte se encuentra canalizada con ssn al 0.9% en MSD con catéter # 20 Permeable sin signos de enrojecimiento. DX:COLESISTITIS DE HACE 1 MES + HERIDA EN REGIÓN MESOGASTRICA. Se destapa herida la cual se observa con mecha de drenare,edema, calor, rubor, adecuado proceso de cicatrización familiar dice que la herida tiene mejor aspecto y ha drenado bastante se le realiza curación con adecuada técnica aseptica + clorhexidina, se hace presión libe alrededor de la herida y drena liquido de aspecto claro,se limpia, se le cambia la mecha la cual se deja impregnada de clorhexidina y se cubre con apósitos y micropore. Queda pacte en compañía del hijo despierta en cama de cubito supino orientada en sus 3 esferas con S.V estables, vía venosa permeable.
Ingresa paciente Mary Luz Piedrahita de sexo femenino, edad 74 años, Juan carlos ortega quien es su acompañante permanente refiere ser su hijo. Se recibe paciente a las 7:30 AM, despierta en condición de desorientación ya que su hijo refiere que la paciente presenta alzheimer. Se observa paciente con bajo IMC, no deambula ya que se encuentra postrada en cama. Se encontró en decúbito supino pasivo ya que la paciente ha perdido conocimiento , desorientado en tiempo lugar y persona, no habla, se haya sin fuerzas porque se encuentra extremadamente debilitado, presenta poca movilidad, no ejerce ningún movimiento voluntario como alzar los brazos o mover las piernas, solo se observo como la paciente apretaba sus manos en las cuales en algunos momento demostraba desesperación, movimiento de boca frecuente, se recibe en posición semifowler. Se encontró paciente con almohada en su cabecera, debajo de su cadera y debajo del miembro inferior derecho ya que presenta riego a ulceras, las barandas de la cama se encontraban arriba y firmes por riesgo a caída. Se encontró con cráneo sin alteraciones, fascie adenoidea, piel con aspecto seco y aspera, presenta signos de alopecia, cuero cabelludo seco, aspero, quebradizo con presencia de canas, cabello corto, se observo caída de cabello en su almohada, poca implantación de cejos y de pestañas, pupilas isocoricas de color azul grisoso, mirada desorientada o perdida, boca reseca debido a la fascie adeidonia, presento resequedad predominante en los labios tanto superiores como inferiores, la paciente maryluz no presenta caja de dientes, cuenta con el incisivo central, incisivo lateral de color amarillo verdoso, lenguja palida y reseca, presento mucus seco en su nariz por presencia de sonda nasogástrica, poca permeabilidad en sus fosas nasales, oídos con aumento de tamaño moderado
Se encontró residuos de suciedad en la escotadura intertragica de su oído, con presencia de vellos blancos, en su mentón se encontró presencia de vellosidades de color blanco (canas), presencia de meladormias en cara y en parte posterior del cuello presento meladormias de color rojizo. Cuello acorde a su biotipo, no flexible, cuello rigido no presenta movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. No ingurgitación yugular. No adenopatías. El color de piel se encontró en tono de palidez. Su cuello anterior y posteior se encuentra hidratado con un color un poco rojizo, se oberva un torax predominante por su bajo indice de IMC, en sus mamas se encontró simetría, con muy poca presencia de grasa, color palido, pezón marro claro, alrededor del pezón se encontró vellosidades largas, en sus axilas se encontró bastante presencia de vellosidades largas y una gran acumulación de suciedad en medio de las vellosidades. Abdomen excavado por su IMC bajo, ombligo en forma de almendra, no sigue los movimientos respiratorios, se palpo poca presencia de peristaltimos. No se encontraron manchas ni cicatrices, en sus miembros superiores se observo simetría, integridad, piel hidratada, en su miembro superior derecho se encontró rastros de canalizaciones ya que la paciente presento vendas de micropore en su muñeca y en el antebrazo, en el miembro superior izquierdo se observo catéter #22 con fecha del 17/09/19 por el cual le estaban suministrando SSN al 9%, goteo por minuto 60CC. Sus uñas se observaron con onicolisis y Onicodistrofia con suciedad, quebradizas, palidas, largas, cortas y resecas, manos rigidas, con temperatura corporal, sus miembros inferiores se encontraron con piel flácida, sin presencia de vellos, piel palida, humectada, simétrica. La paciente se encontró con pañal sucio, presencia de sonda vesical, calibre 12, cistiflo, bolsa recolectora no estaba llena en su totalidad, poca presencia de orina ya que el acompañante refirió que en la madrugada cambiaron la bolsa recolectora. La vagina se encontró con bastante presencia de vello púbico, grueso, de color negro. Su vejiga se encontró inflamada y con presencia de liquido. Presencia de ulcera en los dos miembros inferiores a lado y lado de las caderas, parte lumbar y talon derecho. Se encontraron vendados con presencia de sangre y olor fuerte. Sus pies se observaron simétricos, con integridad, presencia de bastante resequedad, sobre todo en el pie donde su talón se encontró con ulcera, uñas pintadas de color rosado, largas, con presencia de vellos. Signos vitales T: 36.5oc, pulso: 84 PA: 110/80. Se realizo baño cefalocaudal, el cual se presencio prominencia de suciedad en todo el cuerpo, se realizo limpieza en el recto ya que cuando se le quito el pañal para cambiarlo se presencia materia fecal de color negro sin olor fétido, no había depositado en el pañal pero no le había realizado una correcta limpieza en el recto y en los labios superiores e inferiores de la vagina, se hidrato la piel de la paciente maryluz con crema lubridrem, en sus partes genitales se hidrato con crema. Se le coloco pañal limpio, ropa y sabanas limpias, sus dientes fueron cepillado ya que se encontraba bastante suciedad en ellos y se reporto en la estación de enfermería revisión en las ulceras de la paciente maryluz. Se entrega paciente en posición semifowler, arropada y en estado de desorientación.
Recibo paciente de sexo femenino Luz Dary Lopez de 78 años en cubículo # 11, DX: CÁNCER DE MAMA IZQ Y HUESO + FRACTURAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, orientada en Tiempo,lugar y persona con escala de glasgow: en 15, se encuentra acompañada de su hija en cama en posición decubito supino. se le realiza examen físico cefalocaudal; se observa con cabello integro,sedoso,sin rastros de parasito .cara simétrica, ojo derecho isocorico,reactivo a la luz, ausencia del ojo izquierdo, labios un poco resecos e íntegros, cuello se observa integro,simétrico sin nódulos ni masas al palpación, temperatura igual al resto del cuerpo,musculo esternocleidomastoideo simétrico, traque móvil sin cicatrices,miembros superiores enyesados ,Tórax en quilla, simétrico, sin presencia de cicatrices; abdomen sin malformaciones, simétrico con movimientos peristalticos,miembros inferiores simétricos MID con inmovilizador y MII con pesa de tracción; piel en general integra S.V: T.A: por múltiples fracturas no es posible tomar la T.A FC:95 FR:24 T:36.5°C. Pacte se encuentra canalizada catéter central # 19 con ssn al 0.9% con catéter Permeable. se realiza baño cefalocaudal en cama ,se cambia bata y sabana de arroparse,las otras no por la condición de poca movilidad de la paciente . Queda pacte en compañía de la hija despierta en cama de cubito supino orientada en sus 3 esferas S.V estables, vía venosa permeable.
06 de mayo de 20019 Paciente: MARÍA LUZ PIEDRAHITA 830 am: Encuentro paciente de 74 añas de edad de sexo femenino acostado en camilla de cubito lateral derecho en compañía de familiar (hijo) canalizada en miembro superior derecho con vena permeable pasando SSN 0,9% 6 gotas por minuto, con sonda naso yeyunal pasando nutrición, con sonsa vesical permanente, cánula de oxigeno pasando 2 litros por minuto, con escara grado 4 en la región coxígea la cual presenta sangrado en poca cantidad. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas en cuello no se observa lesiones, presenta rigidez a los movimientos, tórax abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos cuatro centímetros de diámetro en forma circular, lesión en talón de miembro inferir de derecho la cual no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 120/ 70 FR 22 FC 80 T° 36,5°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal sonidos incomprensibles (2) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 11/15. se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema almipro en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostada cómodamente de cubito supino con barandas de la camilla arriba en compañía de su hijo. Pendiente realizar curación de la escara.
06 de mayo de 20019 Paciente: TITO MATERON 8:30 am: Encuentro paciente de 68 años de edad, de sexo masculino acostado en camilla de cubito lateral izquierdo, en compañía de familiar (esposa), canalizado en yugular derecha con vena permeable, con sonda naso gástrica, con escara grado 2 en la región coxígea. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas, en cuello no se observa lesiones, presenta cicatriz en tórax, abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos ocho centímetros de diámetro en forma inespecífica, lesión en talón de miembro inferir de derecho e izquierdo las cuales no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 110/ 70, FR 14, FC 69 T° 35.3°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal orientado y conversando (4) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 13/15. Se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema diabetex en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostado de cubito lateral izquierdo con barandas de la camilla arriba en compañía de su esposa. Caterin Dayana Manzano Molina. Código:175172 María Isabel Pinto. Código: 175091
Paciente Tito Materon, sexo masculino, edad 68 años. En compañía de su esposa. Se recibe paciente dormido, en posición decubito lateral izquierdo, canalizado en yugular derecha con vena permeable, con sonda nasograstica, con almohada en su cabecera, su cadera y en miembros inferiores por su riesgo a ulceras , se encuentran las barandas de la cama arriba y firmes. Se le administra SSN por vía venosa central (VVC) Con escara grado 2 en la región coxigea de más o menos 8 centímetros de diámetro en forma inespecifica, lesión en el talón en miembro inferior derecho e izquierdo, las cuales no se pueden describir porque estaban cubiertas con gasa, con escala de glasgow en 13\15: respuesta ocular espontánea (4), respuesta verbal desorientada y hablando (4), y en la parte motora localiza el dolor (5) Se le realiza examen físico cefalocaudal, se encuentra cabeza proporcional al resto del cuerpo, con buena implantación de cabello y sin rastros de parásitos. Cara: simétrica y alargada con piel integra e hidratada. En ojos encontramos pupilas reactivas a la luz e isocoricas. Labios: íntegros e hidratados Cuello: simétrico, piel integra, en la palpación : temperatura proporcional al resto del cuerpo, sin presencia de masas, nódulos, tráquea móvil, sin presencia de dolor. Tórax:simétrico con presencia de cicatriz Abdomen sin malformaciones, simétrico, temperatura proporcional al resto del cuerpo, piel integra e hidratada, con movimientos peristalticos. Miembros inferiores simétricos y humectados Se realiza baño cefalocaudal en cama, se retira apósitos de la ulcera, se limpia y se cubre con gasas y micropore, cambio de pañal aplicando crema humectante,cambio de sábanas y ropa. Signos vitales: P. A:110\70 T°:35,3 F. C:69xmin F. R: 14xmin. Se deja paciente dormido en cama, decubito lateral izquierdo, con las barandas de la camilla arriba, en compañía de su esposa Adiela Motoa. ESTUDIANTES: MARIA ISABEL PINTO GONZÁLEZ 175091 CATERIN DAYANA MANZANO 175172
Ximena rengifo: recibo paciente sentado , de sexo masculino Rodolfo Ramírez 58 años de edad en servicio de urgencias en observación en compañia de su esposa ,ingresa por una fractura en miembro superior derecho, Se canaliza vena con caterer #18 , se administra dipirona de 2gr en 500 cc de solución salina al 0.9% , ranitidina en 500cc de solución salina al.0.9% y finalmente paso de solución salina de 1000 cc , paciente con escala Glasgow 15/15 Con signos vitales fc:95 FR:18 TA: 120/70 temperatura: 37.0 , se deja paciente en sala con paso de líquido de solución salina de 1000cc en vía venosa permeable y en compañía de su familiar. Ximena rengifo codigo:175241
SEBASTIAN MEDINA CÓDIGO:175209 Encuentro paciente Duberley Cuenu de 37 años de edad, sexo masculino en sala de observación sin ningún tipo de compañía. Ingresa manifestando ser un paciente de transplante de riñón el cual desde hace días viene presentando trabajo al momento de orina, ya que tiene que hacer mucha fuerza al momento de orinar, también dice que aparentemente está reteniendo líquidos ya que las cantidades orinadas son muy pocas. Presenta signos vitales de: FR: 18 FC: 85 PA: 110/70 T: 37 Se le administra buscapina compuesta diluida en 100 cc de cloruro de sodio a goteo lento, después se dejó en goteo lento 1000 cc de cloruro de sodio.Se le pasó una sonda vesical (foley) de calibre 18 y una vez ingresada la sonda se le tomó una muestra de orina. Sin procedimientos pendientes. Se deja paciente en sala de observación con paso de 1000 cc de solución salida a goteo lento por vía endovenosa y con sonda foley
BRAYAN DONOSO CÓDIGO 17511 Recibo paciente Jaime Ardilo con edad aparente de 80 años, sexo masculino en sala de reanimación en compañía del hijo.
presenta signos vitales de FR: 29 FC: 68 PA 88/46 Se le pasa sonda vesical (Foley) de calibre 18 y con procedimientos pendientes: ( rayos x de torax) se deja paciente en sala de reanimación en compañia del hijo
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ResponderEliminarPor favor puedes escribir por este medio la última nota que realizaste
ResponderEliminarIngresa paciente de sexo femenino, Sandra milena jurado, de 34 años de edad al servicio de urgencias, en compañía de su familiar, paciente orientado en tiempo, lugar y persona, con escala de glasgow de 15, se lleva paciente a sala de procedimientos, con signos vitales T.A 110/70 FC 83 FR 21 T° 36.5, se le realiza examen cefalo caudal, se observa, cabello integro, buena implantacion de cabello, ojos isocoricos reactivos, con labios hidratados e íntegros, cara simétrica, sin presencia de nódulos en el cuello, ni masas a la palpación, con musculo esternocleidomastoideo simétrico, traquea integra con adecuada movilidad, miembros superiores simétricos e íntegros, tórax integro y simétrico, sin presencia de masas a la palpación, abdomen integro, sin presencia de malformaciones ni masas a la palpación, ruidos peristalticos normales, miembros inferiores íntegros y simétricos, estado de piel hidratada y integra, se canaliza en MSD con catéter # 20, SSN al 0.9% y se le administra buscapina compuesta, se le administra diclofencaco en glúteo mayor superior derecho, luego se administra furosemida y se traslada a sala de observación, con signos vitales estables, vía venosa permeable en MSD, sin signos de flebitis pasando SSN al 0.9%20 gotas/min, paciente tiene pendiente paraclinicos y parcial de orina, se lleva a paciente a consultorio y se realiza extracción de orina por sonda nelaton, se recoge muestra en recolector, se rotula y se lleva al laboratorio, queda pendiente en el laboratorio le tomen muestra de sangre.
ResponderEliminarCARLOS EDUARDO DURAN C. 175208
Ingresa paciente de sexo femenino Isabel Cabrera de 71 años de edad al servicio de urgencias orientada en tiempo,lugar y persona con escala de glasgow de 15,paciente llega en compañía de su hija,es llevada a sala de procedimientos,se le toman S.V: T.A:105/70 FC:76 FR:20 T:36.7°c se le realiza examen físico cefalocaudal el cabello se observa brillante,se siente sedoso a la palpación,cara con facies de dolor,cara simétrica,ojos isocoricos,reactivos,cuello se observa musco esternocleidomastoideo simétrico,a la palpacion no se siente nódulos ni masas,traquea integra con movilidad adecuada,tórax simétrico sin aparente presencia de malformaciones,miembros superiores simétricos,abdomen integro simétrico sin masas a la palpacion,ruido peristaltico normal;miembros inferiores simétricos proporcional al cuerpo,estado general de la piel se observa hidratada e integra ,algunas cicatrices en antebrazos.por orden medica se canaliza paciente en miembro superior izquierdo con catéter # 20 con SSN al 0,9% y se le administra Buscapina Compuesta ampolla de 2.5 gr diluida en 50cc de SSN al 0,9%,se deja paciente en sala de observación despierta ,orientada en sus 3 esferas en compañía del familiar con S.V: estables ,vía venosa permeable sin signos de flebitis.paciente tiene pendiente resultado
ResponderEliminarde paraclinicos.
YESI FERNANDA ANGULO SÁNCHEZ
CODIGO:175052
recibo paciente de sexo masculino llamado carlos enrique saavedra, de edad 87 años, en el cubiculo 7 camilla 6, en posición semi fowler, no orientado en tiempo lugar ni persona ya que se encuentra dormido, sin expresión verbal,mobilidad reducida, y se observo temblores en el miembro superior derecho, el paciente se encontraba solo en el cubiculo, pero a mitad de el baño en cama llego su acompañante que es su esposa llamada luz dary cárdenas la cual había salido a desayunar, a quien se le explico el procedimiento de baño en cama y de la toma de signos vitales. T.A: 101/65 FC:90 FR:77T: 36.5°C. se observa paciente con sonda nasogastrica en posa nasal derecha, por nutricion enteral, se observa sistema venturi administrando omeprazol pos 80cc 30 gotas por minuto y solución salina al 0.9% con 1000cc via endovenosa. también tiene dos catéter en el miembro superior derecho, el primero fue colocado en la fecha marzo 3 del 2019, caterer # 20,por lo cual no le están pasando ningún medicamento, el segundo tiene fecha de 8 de abril 2019 catéter #22 por el cual se le esta administrando el omeprazol, no presenta signos de flebitis ni tampoco reacciones alérgicas.se realiza el examen físico cefalocaudal lo cual se observo poco implante de cabello en la región frontal, a la palpacion se observa un poco de escamosidad en esta zona, tambien reseco en cabello y con pigmentaciones blancas( canas), tambien se encontro con enrojecimiento leve en la parte frontal, en los ojos se encontraron isocoreos, nariz simétrica con poca descamación en la piel y fosas nasales permeables y sin secreciones, labios poco rececos y orofaringe sin su prótesis dental, cuello sin secreciones en piel, buena hidratacion, torax simetrico con espancion toraxica y sin ulceras por presion tanto anterios como posterior. miembros superiore simetricos, piel hidratada, abdomen simetrico sin indice de masas a la palpación, paciente con pañal, permanente utilizando almipro, para evitar quemaduras, sin ulceras por presion, piel hidratada, miembro inferiores simétricos, sin cicatrices, piel hidratada, con unas largas de los dedos de los pies. se realiza baño en cama,cefalocaudal, cambio de sabanas y ropa del paciente.
ResponderEliminarlaura marcela mesu ponton
ResponderEliminarcódigo 165120
daniela rojas
codigo
Nombre:
ResponderEliminarHermando Navarrete Pineda
Edad:
78 años
Fecha de nacimiento:
14 marzo 1941
Eps:
Comeva
C.c 6083357
Ingreso 08/04/2019
Motivo ingreso: Gastromia percutánea (endoscopia)
Recibo paciente en el pasillo 2b en camilla de nombre Hernando Navarrete Pineda, de 78 años, c.c 6083357 con acompañante auxiliar en jeriatico, glasgow 9/15 se encontraba en posición de cubito supino, dormido, no responde al llamado y tenía dificultad en el habla, no se encontraba canalizado y con una sonda gástrica.
Se le realiza toma de signos vitales con una presión arterial de 135/80 mmHg, pulso 65 latidos por minuto y 20 respiraciones por minuto, una temperatura de 35,8°c
En el examen físico céfalo caudal se halla cabeza tamaño normal, cabello sin prensas de masa, integro, en los ojos integridad de los parpados buena, ojos redondos, lagrimal húmedo, pestañas por fuera, ojo indoloro, consistencia blanda, las pupilas medriaticas, en los oídos pabellón auricular normal, asimetría de la estructura derecha, hallazgos, masa en en el trago del oído derecho, sin presencia de cicatrizar y edema meatoacustico externo con presencia de secreciones, color normal, integridad conservación de las partes, en la nariz forma normal, tamaño normal, tabique normal, permeabilidad, fosas nasales normal, senos paranasales sin inflamación ni dolor, cuello con presencia de masas en el músculo esternocleidomastoideo, cuello asimétrico, glándula tiroidea prominente, murmullo vesícular, ruidos cardíacos normales, tórax normal, simetria, una leve excavación, costillas normales, los miembros superiores normales, úlcera grado 2 en el miembro superior derecho antebrazo y en el izquierdo tenía una ulcera grado 1, en el abdomen blando, miembros inferiores normales sin cicatrices ni úlceras
ResponderEliminarYuli vanessa guzmán
Felipe Ramírez
Gracias por su participación en este foro, muchachos veo el mismo error, hace falta más examen físico en cada una de las notas, recuerden que en una nota no me pueden decir normal, normal puede ser cualquier cosa, para nuestro ejercicio académico me tienen que describir que es normal. Necesito que me hablen de la movilidad de las extremidades, midieron los pulsos distales? Me pueden recordar para que sirven los pulsos distales? Que es un llenado capilar?
ResponderEliminarRecibo paciente de sexo femenino Nancy Henao Pelaes de 64 años de edad en el servio de urgencia cubículo # 10, orientada en Tiempo,lugar y persona con escala de glasgow: en 15, se encuentra acompañada de su hijo. se le realiza examen físico cefalocaudal; se observa con cabeza simétrica, forma alargada, tamaño proporcional al cuerpo, implantación del cabello adecuada,sedoso, brillante.cara con aspecto pálido de color amarillento, hemicaras simétricas e integras,ojos isocoricos,reactivos a la luz,cuello se observa integro,simétrico sin nódulos ni masas a la palpación, temperatura igual al resto del cuerpo,musculo esternocleidomastoideo simétrico, sin cicatrices,miembros superiores simétricos con presencia de nevus en ambos miembros,Tórax simétrico, sin presencia de cicatrices abdomen integro, simétrico, excavado con movimientos peristalticos se observa herida en región mesogastrica 1 cm arriba del ombligo cubierta,miembros inferiores simétricos S.V: T.A: 110/70 FC:80 FR:21 T:36°C. Pacte se encuentra canalizada con ssn al 0.9% en MSD con catéter # 20 Permeable sin signos de enrojecimiento. DX:COLESISTITIS DE HACE 1 MES + HERIDA EN REGIÓN MESOGASTRICA. Se destapa herida la cual se observa con mecha de drenare,edema, calor, rubor, adecuado proceso de cicatrización familiar dice que la herida tiene mejor aspecto y ha drenado bastante se le realiza curación con adecuada técnica aseptica + clorhexidina, se hace presión libe alrededor de la herida y drena liquido de aspecto claro,se limpia, se le cambia la mecha la cual se deja impregnada de clorhexidina y se cubre con apósitos y micropore. Queda pacte en compañía del hijo despierta en cama de cubito supino orientada en sus 3 esferas con S.V estables, vía venosa permeable.
ResponderEliminarYESI FERNANDA ANGULO SANCHEZ
CÓDIGO: 175052
Ingresa paciente Mary Luz Piedrahita de sexo femenino, edad 74 años, Juan carlos ortega quien es su acompañante permanente refiere ser su hijo.
ResponderEliminarSe recibe paciente a las 7:30 AM, despierta en condición de desorientación ya que su hijo refiere que la paciente presenta alzheimer. Se observa paciente con bajo IMC, no deambula ya que se encuentra postrada en cama. Se encontró en decúbito supino pasivo ya que la paciente ha perdido conocimiento , desorientado en tiempo lugar y persona, no habla, se haya sin fuerzas porque se encuentra extremadamente debilitado, presenta poca movilidad, no ejerce ningún movimiento voluntario como alzar los brazos o mover las piernas, solo se observo como la paciente apretaba sus manos en las cuales en algunos momento demostraba desesperación, movimiento de boca frecuente, se recibe en posición semifowler. Se encontró paciente con almohada en su cabecera, debajo de su cadera y debajo del miembro inferior derecho ya que presenta riego a ulceras, las barandas de la cama se encontraban arriba y firmes por riesgo a caída. Se encontró con cráneo sin alteraciones, fascie adenoidea, piel con aspecto seco y aspera, presenta signos de alopecia, cuero cabelludo seco, aspero, quebradizo con presencia de canas, cabello corto, se observo caída de cabello en su almohada, poca implantación de cejos y de pestañas, pupilas isocoricas de color azul grisoso, mirada desorientada o perdida, boca reseca debido a la fascie adeidonia, presento resequedad predominante en los labios tanto superiores como inferiores, la paciente maryluz no presenta caja de dientes, cuenta con el incisivo central, incisivo lateral de color amarillo verdoso, lenguja palida y reseca, presento mucus seco en su nariz por presencia de sonda nasogástrica, poca permeabilidad en sus fosas nasales, oídos con aumento de tamaño moderado
Se encontró residuos de suciedad en la escotadura intertragica de su oído, con presencia de vellos blancos, en su mentón se encontró presencia de vellosidades de color blanco (canas), presencia de meladormias en cara y en parte posterior del cuello presento meladormias de color rojizo. Cuello acorde a su biotipo, no flexible, cuello rigido no presenta movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. No ingurgitación yugular. No adenopatías. El color de piel se encontró en tono de palidez. Su cuello anterior y posteior se encuentra hidratado con un color un poco rojizo, se oberva un torax predominante por su bajo indice de IMC, en sus mamas se encontró simetría, con muy poca presencia de grasa, color palido, pezón marro claro, alrededor del pezón se encontró vellosidades largas, en sus axilas se encontró bastante presencia de vellosidades largas y una gran acumulación de suciedad en medio de las vellosidades. Abdomen excavado por su IMC bajo, ombligo en forma de almendra, no sigue los movimientos respiratorios, se palpo poca presencia de peristaltimos. No se encontraron manchas ni cicatrices, en sus miembros superiores se observo simetría, integridad, piel hidratada, en su miembro superior derecho se encontró rastros de canalizaciones ya que la paciente presento vendas de micropore en su muñeca y en el antebrazo, en el miembro superior izquierdo se observo catéter #22 con fecha del 17/09/19 por el cual le estaban suministrando SSN al 9%, goteo por minuto 60CC. Sus uñas se observaron con onicolisis y Onicodistrofia con suciedad, quebradizas, palidas, largas, cortas y resecas, manos rigidas, con temperatura corporal, sus miembros inferiores se encontraron con piel flácida, sin presencia de vellos, piel palida, humectada, simétrica. La paciente se encontró con pañal sucio, presencia de sonda vesical, calibre 12, cistiflo, bolsa recolectora no estaba llena en su totalidad, poca presencia de orina ya que el acompañante refirió que en la madrugada cambiaron la bolsa recolectora. La vagina se encontró con bastante presencia de vello púbico, grueso, de color negro. Su vejiga se encontró inflamada y con presencia de liquido. Presencia de ulcera en los dos miembros inferiores a lado y lado de las caderas, parte lumbar y talon derecho. Se encontraron vendados con presencia de sangre y olor fuerte. Sus pies se observaron simétricos, con integridad, presencia de bastante resequedad, sobre todo en el pie donde su talón se encontró con ulcera, uñas pintadas de color rosado, largas, con presencia de vellos. Signos vitales T: 36.5oc, pulso: 84 PA: 110/80.
ResponderEliminarSe realizo baño cefalocaudal, el cual se presencio prominencia de suciedad en todo el cuerpo, se realizo limpieza en el recto ya que cuando se le quito el pañal para cambiarlo se presencia materia fecal de color negro sin olor fétido, no había depositado en el pañal pero no le había realizado una correcta limpieza en el recto y en los labios superiores e inferiores de la vagina, se hidrato la piel de la paciente maryluz con crema lubridrem, en sus partes genitales se hidrato con crema. Se le coloco pañal limpio, ropa y sabanas limpias, sus dientes fueron cepillado ya que se encontraba bastante suciedad en ellos y se reporto en la estación de enfermería revisión en las ulceras de la paciente maryluz. Se entrega paciente en posición semifowler, arropada y en estado de desorientación.
Profe buenas noches, lo publique en dos partes porque no me dejo comentarlo completo.
ResponderEliminarDaniela rojas 175193
Laura mesu 165120
Recibo paciente de sexo femenino Luz Dary Lopez de 78 años en cubículo # 11, DX: CÁNCER DE MAMA IZQ Y HUESO + FRACTURAS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, orientada en Tiempo,lugar y persona con escala de glasgow: en 15, se encuentra acompañada de su hija en cama en posición decubito supino. se le realiza examen físico cefalocaudal; se observa con cabello integro,sedoso,sin rastros de parasito .cara simétrica, ojo derecho isocorico,reactivo a la luz, ausencia del ojo izquierdo, labios un poco resecos e íntegros, cuello se observa integro,simétrico sin nódulos ni masas al palpación, temperatura igual al resto del cuerpo,musculo esternocleidomastoideo simétrico, traque móvil sin cicatrices,miembros superiores enyesados ,Tórax en quilla, simétrico, sin presencia de cicatrices; abdomen sin malformaciones, simétrico con movimientos peristalticos,miembros inferiores simétricos MID con inmovilizador y MII con pesa de tracción; piel en general integra S.V: T.A: por múltiples fracturas no es posible tomar la T.A FC:95 FR:24 T:36.5°C. Pacte se encuentra canalizada catéter central # 19 con ssn al 0.9% con catéter Permeable. se realiza baño cefalocaudal en cama ,se cambia bata y sabana de arroparse,las otras no por la condición de poca movilidad de la paciente . Queda pacte en compañía de la hija despierta en cama de cubito supino orientada en sus 3 esferas S.V estables, vía venosa permeable.
ResponderEliminarCarlos Duran
06 de mayo de 20019
ResponderEliminarPaciente: MARÍA LUZ PIEDRAHITA
830 am: Encuentro paciente de 74 añas de edad de sexo femenino acostado en camilla de cubito lateral derecho en compañía de familiar (hijo) canalizada en miembro superior derecho con vena permeable pasando SSN 0,9% 6 gotas por minuto, con sonda naso yeyunal pasando nutrición, con sonsa vesical permanente, cánula de oxigeno pasando 2 litros por minuto, con escara grado 4 en la región coxígea la cual presenta sangrado en poca cantidad. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas en cuello no se observa lesiones, presenta rigidez a los movimientos, tórax abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos cuatro centímetros de diámetro en forma circular, lesión en talón de miembro inferir de derecho la cual no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 120/ 70 FR 22 FC 80 T° 36,5°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal sonidos incomprensibles (2) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 11/15. se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema almipro en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostada cómodamente de cubito supino con barandas de la camilla arriba en compañía de su hijo.
Pendiente realizar curación de la escara.
estudiantes:
BRAYAN ANDRES DONOSO
CODIGO: 175111
FLOR ESMINDA RODRIGUEZ CAMAYO
CODIGO: 175220
06 de mayo de 20019
ResponderEliminarPaciente: TITO MATERON
8:30 am: Encuentro paciente de 68 años de edad, de sexo masculino acostado en camilla de cubito lateral izquierdo, en compañía de familiar (esposa), canalizado en yugular derecha con vena permeable, con sonda naso gástrica, con escara grado 2 en la región coxígea. Al examen físico se observa cabeza, cara, nariz y oídos con tamaño proporcionales al resto del cuerpo, no se observan lesiones ni cicatrices visibles en estas estructuras, pupilas reactivas a la luz isocóricas, en cuello no se observa lesiones, presenta cicatriz en tórax, abdomen y miembros inferiores sin ninguna lesión ni cicatriz visible, en la región coccígea presenta una ulcera de más o menos ocho centímetros de diámetro en forma inespecífica, lesión en talón de miembro inferir de derecho e izquierdo las cuales no se puede describir porque estaba cubierta con gasas, a la palpación no se encuentra zonas de dolor ni masas, abdomen blando, a la auscultación no se escucha ningún ruido anormal, TA. 110/ 70, FR 14, FC 69 T° 35.3°C. se le realiza escala de Glasgow respuesta ocular espontanea (4) respuesta verbal orientado y conversando (4) motora localiza el dolor (5) total escala de Glasgow 13/15. Se le realiza baño en cama con paños húmedos, se retira apósito de la ulcera se limpia y se cubre con gasas y micropore se cambia pañal aplicando crema diabetex en genitales, realizo higiene bucal con gasas húmedas con agua, se viste y se deja acostado de cubito lateral izquierdo con barandas de la camilla arriba en compañía de su esposa.
Caterin Dayana Manzano Molina. Código:175172
María Isabel Pinto. Código: 175091
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarPaciente Tito Materon, sexo masculino, edad 68 años. En compañía de su esposa.
ResponderEliminarSe recibe paciente dormido, en posición decubito lateral izquierdo, canalizado en yugular derecha con vena permeable, con sonda nasograstica, con almohada en su cabecera, su cadera y en miembros inferiores por su riesgo a ulceras , se encuentran las barandas de la cama arriba y firmes.
Se le administra SSN por vía venosa central (VVC)
Con escara grado 2 en la región coxigea de más o menos 8 centímetros de diámetro en forma inespecifica, lesión en el talón en miembro inferior derecho e izquierdo, las cuales no se pueden describir porque estaban cubiertas con gasa, con escala de glasgow en 13\15: respuesta ocular espontánea (4), respuesta verbal desorientada y hablando (4), y en la parte motora localiza el dolor (5)
Se le realiza examen físico cefalocaudal, se encuentra cabeza proporcional al resto del cuerpo, con buena implantación de cabello y sin rastros de parásitos.
Cara: simétrica y alargada con piel integra e hidratada.
En ojos encontramos pupilas reactivas a la luz e isocoricas.
Labios: íntegros e hidratados
Cuello: simétrico, piel integra, en la palpación : temperatura proporcional al resto del cuerpo, sin presencia de masas, nódulos, tráquea móvil, sin presencia de dolor.
Tórax:simétrico con presencia de cicatriz
Abdomen sin malformaciones, simétrico, temperatura proporcional al resto del cuerpo, piel integra e hidratada, con movimientos peristalticos.
Miembros inferiores simétricos y humectados
Se realiza baño cefalocaudal en cama, se retira apósitos de la ulcera, se limpia y se cubre con gasas y micropore, cambio de pañal aplicando crema humectante,cambio de sábanas y ropa.
Signos vitales: P. A:110\70
T°:35,3 F. C:69xmin F. R: 14xmin.
Se deja paciente dormido en cama, decubito lateral izquierdo, con las barandas de la camilla arriba, en compañía de su esposa Adiela Motoa.
ESTUDIANTES:
MARIA ISABEL PINTO GONZÁLEZ 175091
CATERIN DAYANA MANZANO 175172
Ximena rengifo: recibo paciente sentado , de sexo masculino Rodolfo Ramírez 58 años de edad en servicio de urgencias en observación en compañia de su esposa ,ingresa por una fractura en miembro superior derecho, Se canaliza vena con caterer #18 , se administra dipirona de 2gr en 500 cc de solución salina al 0.9% , ranitidina en 500cc de solución salina al.0.9% y finalmente paso de solución salina de 1000 cc , paciente con escala Glasgow 15/15 Con signos vitales fc:95 FR:18 TA: 120/70 temperatura: 37.0 , se deja paciente en sala con paso de líquido de solución salina de 1000cc en vía venosa permeable y en compañía de su familiar.
ResponderEliminarXimena rengifo codigo:175241
SEBASTIAN MEDINA
ResponderEliminarCÓDIGO:175209
Encuentro paciente Duberley Cuenu de 37 años de edad, sexo masculino en sala de observación sin ningún tipo de compañía.
Ingresa manifestando ser un paciente de transplante de riñón el cual desde hace días viene presentando trabajo al momento de orina, ya que tiene que hacer mucha fuerza al momento de orinar, también dice que aparentemente está reteniendo líquidos ya que las cantidades orinadas son muy pocas.
Presenta signos vitales de:
FR: 18
FC: 85
PA: 110/70
T: 37
Se le administra buscapina compuesta diluida en 100 cc de cloruro de sodio a goteo lento, después se dejó en goteo lento 1000 cc de cloruro de sodio.Se le pasó una sonda vesical (foley) de calibre 18 y una vez ingresada la sonda se le tomó una muestra de orina. Sin procedimientos pendientes.
Se deja paciente en sala de observación con paso de 1000 cc de solución salida a goteo lento por vía endovenosa y con sonda foley
BRAYAN DONOSO
ResponderEliminarCÓDIGO 17511
Recibo paciente Jaime Ardilo con edad aparente de 80 años, sexo masculino en sala de reanimación en compañía del hijo.
presenta signos vitales de
FR: 29
FC: 68
PA 88/46
Se le pasa sonda vesical (Foley) de calibre 18 y con procedimientos pendientes: ( rayos x de torax)
se deja paciente en sala de reanimación en compañia del hijo
CUIDADO DE ENFERMERIA (transfusión )
ResponderEliminarcomprobar la identidad del paciente